Anemia dan Jenisnya

Asupan gizi yang tidak cukup pada anak-anak merupakan penyebab langsung gizi kurang pada bayi dan anak-anak. Hal ini berdampak tidak saja terhadap kekurangan gizi makro tetapi juga gizi mikro yang sangat perlu untuk pertumbuhan. Salah satu akibat kekurangan gizi pada anak adalah anemia.

Anemia merupakan sindroma klinis yang ditandai adanya penurunan hematokrit, hemoglobin, dan jumlah eritrosit dalam darah. Anemia gizi yang disebabkan kekurangan zat besi masih merupakan salah satu masalah gizi di Indonesia. Anemia defisiensi besi merupakan sindroma yang paling sering ditemui pada anak yang mengalami kurang gizi terutama di Indonesia. Dari penelitian yang pernah dilakukan di Indonesia prevalensi ADB pada anak balita sekitar 25-35%. Terjadinya defisiensi besi pada anak-anak, antara lain disebabkan jumlah zat besi yang dibutuhkan tubuh sangat banyak (0,5 mg/hari) selama 1 tahun pertama dan kurangnya besi yang diserap tubuh.

Zat besi di dalam bahan makanan dapat berbentuk heme yang berikatan dengan protein dan terdapat dalam bahan makanan yang berasal dari hewani. Lebih dari 35% heme ini dapat diabsorbsi langsung. Bentuk lain adalah dalam bentuk non heme yaitu senyawa besi anorganik yang kompleks yang terdapat di dalam bahan makanan yang berasal dari nabati, yang hanya dapat diabsorbsi sebanyak 5%. Zat besi non heme absorbsinya dapat ditingkatkan apabila terdapat kadar vitamin C yang cukup. Vitamin C dapat meningkatkan absorbsi zat besi non heme sampai empat kali lipat. . Studi-studi di banyak negara berkembang mengungkap bahwa penyebab utama terjadinya gizi kurang dan hambatan pertumbuhan pada anak-anak usia 1-2 tahun berkaitan dengan rendahnya pemberian ASI dan buruknya praktek pemberian makanan pendamping ASI. Di Indonesia hanya 14% bayi mendapat ASI eksklusif sampai usia 5 bulan dan hanya 8% bayi mendapat ASI eksklusif sampai usia 6 bulan.

Jenis-jenis anemia dan patogenesisnya

1.1 Berdasarkan morfologi, anemia dapat dibagi menjadi :

• Anemia mikrositik : Merupakan anemia yang eritrositnya berukuran lebih kecil dari 6ɱ. Contoh anemia mikrositer antara lain anemia defisiensi besi, thalasemia dan anemia sideroblastik.

• Anemia normositik : Merupakan anemia yang eritrositnya berukuran normal. Biasanya anemia ini disebabkan karena perdarahan akut sehingga jumlah eritrosit berkurang namun ukurannya tetap. Contoh anemia normositik antara lain anemia karena penyakti kronis atau inflamasi atau keganasan, anemia karena gagal ginjal, anemia sel sabit, dan perdarahan akut.

• Anemia makrositik : Merupakan anemia yang eritrositnya berukuran lebih dari 8ɱ. Ada 2 macam anemia mikrositik yaitu megaloblastik yang biasanya karena defisiensi vitamin B12 atau asam folat dan nonmegaloblastik. Anemia makrositik yang nonmegaloblastik bisa disebabkan karena hipertiroid, pengkonsumsi alkohol, penyakit hati, retikulositosis, dan penyakit primer sumsum tulang.

1.2 Berdasarkan etiologinya, anemia dapat dibagi menjadi:

Produksi yang inadekuat, Dapat dibagi menjadi 2, yaitu :

• Defisiensi nutrisi : Anemia dapat disebabkan karena kekurangan nutrisi untuk memproduksi eritrosit yang baik. Contoh anemia defisiensi nutrisi antara lain anemia defisiensi zat besi, asam folat, vitamin B12, vitamin B6, vitamin C dan protein.

• Kegagalan sumsum tulang memproduksi eritrosit yang baik : Kegagalan sumsum tulang adapat disebabkan karena kelainan kongenital dan acquired (karena penyakit kronis atau gagal ginjal). Karena kelainan ini, sumsum tulang tidak bisa memproduksi eritrosit dengan baik.

• Kehilangan darah : Misalnya pada kecelakaan atau saat melahirkan.

• Proses hemolitik meningkat, Dapat dibagi menjadi 2 tempat:
  • Intrakorpuskuler : Proses hemolitik meningkat karena kerusakan dari sel itu sendiri misalnya karena kerusakan membran eritrosit, defisiensi enzim, atau hemoglobinopati. Biasanya pada anemia hemolitik intrakorpuskuler lebih sulit disembuhkan. Contoh kerusakan membran yang menyebabkan anemia antara lain elipsositosis dan G6PD.
  • Ekstrakorpuskuler : Proses hemolitik meningkat karena pengaruh dari luar sel, antara lain autoimun, hipersplenisme, infeksi, pengaruh obat obatan, dan kelainan hormon. Contoh kelainan hormon yang menyebabkan anemia misalnya kelainan hormon androgen yang produksinya meningkat dan membuat eritropoesis juga meningkat.

1.3 Patofisiologi anemia defisiensi besi

Zat besi dalam tubuh disimpan dalam 3 bentuk yaitu pada hemoglobin dan mioglobin, transferin, hemosiderin dan feritin. Hemosiderin dan ferritin adalah cadangan zat besi yang akan digunakan jika tubuh benar benar sudah kekurangan zat besi.

Anemia defisiensi besi disebabkan karena kekurangan zat besi, sehingga ertitrosit yang terbentuk tidak bisa mengikat oksigen dengan baik. Defisiensi besi bisa disebabkan karena kebutuhan zat besi yang meningkat misalnya pada wanita hamil dan menyusui, masa pertumbuhan pada anak anak dan pubertas. Bisa juga disebabkan karena kekurangan zat besi antara lain karena persediaan zat besi dari awalnya sudah sedikit (kongenital atau kurang asupan nutrisi), absorbsi zat besi yang berlebihan, kebutuhan akan zat besi meningkat (misalnya pada wanita hamil dan menyusui), dan juga karena perdarahan (misalnya pada melahirkan).

Tahap tahap anemia defisiensi besi :

1. Menipisnya cadangan zat besi : Pada tahap ini, feritin mulai menurun jumlahnya. Namun zat besi masih bisa digunakan untuk eritopoesis. Lainnya tidak ada perubahan fungsi tubuh.
2. Latent iron defisiensi : Cadangan zat besi untuk eritropoesis menurun, TiBC meningkat, soluble transferrin receptor menurun. Pada tahap ini masih belum bisa dikatakan anemia.
3. Anemia defisiensi besi : Cadangan zat besi habis, enzim yang mengandung zat besi juga habis. Kadar Hb dalam darah kurang dari 7 g/dl. Sudah menujukan gejala seperti muka pucat.

Jenis jenis anemia pada anak

 

Jenis anemia tersering pada anak anak antara lain anemia defisiensi besi, anemia hemolitik, thalasemia dan G6PD.

2.1. Thalssemia

       Thalasemia merupakan penyakit genetik paling sering didunia. Thalasemia dapat menyebabkan eritrosit berumur lebih pendek dan lebih sensitiv terhadap stress oksidatif. Biasanya pada thalasemia, hemoglobin paling paling banyak adalah HbF yang biasanya ada pada fetus. Ada 2 macam thalasemia berdasarkan rantai globin yang terbentuk:

•  b thalasemia

Dikatakan b thalasemia karena tidak terbentuknya rantai b, sehingga hemoglobin yang ada di dalam tubuh adalah HbA₂ (a₂d₂) atau HbF (a₂g₂). Berdasarkan tingkatan anemia, b thalasemia dibagi menjadi 5 tingkat:

1. Thalasemia trait

Pada penderita thalasemia trait, tidak terlihat adanya gejala dan seperti orang normal lainnya karena kadar hemoglobin yang berkurang masih sedikit. Biasanya sering terjadi misdiagnosis dengan anemia defisiensi besi karena kadar Hb masih ± 10 g/dL dan eritrosit berbentuk mikrositer hipokrom.

• Thalasemia minima
  • Thalasemia minor

Thalasemia minor lebih ringan dibanding thalasemia intermedia. Terkadang memerlukan transfusi darah.

• Thalasemia intermedia

Pada thalasemia intermedia, karena kadar Hb kurang dari 7 g/dL maka kebutuhan darah meningkat sehingga terjadi extramedullary hematopoesis. Merupakan anemia mikrositik.

• Thalasemia mayor

Penderita thalasemia mayor membutuhkn transfusi darah setiap bulan. Pengobatannya dengan pemberian desferoxamine.

• a thalasemia

Terjadi a thalasemia karena tidak terbetuknya rantai a karena mutasi penghilangan. Pada a thalasemia produksi Hb Bart’s (g4) meningkat dan untuk mendiagnosis a thalasemia menggunakan PCR. Apabila kehilangan 1 rantai a globin, maka saat pemeriksaan skrining masih terlihat normal karena hanya terjadi silent trait. Apabila 2 rantai a globin yang hilang maka terlihat gejla saat skrining dan retikulosit meningkat, terjadi anemia mikrosiritk. Apabila kehilangan 3 rantai a globin maka terjadi peningkatan bilirubin indirek, moderate anemia, splenomegaly, ikterus. Namun pada kehilangan 3 rantai a globin masih belum dilakukan tranfusi darah apabila tidak benar benar dibutuhkan. Apabila kehilangan 4 rantai a maka akan terjadi hydrops fetalis dan biasanya bayi akan meninggal.

2.2 Defisiensi G6PD

G6PD adalah enzim utama pada metabolisme glukosa. Jika NADPH diproduksi maka glutation akan tereduksi. Fungsi dari glutation adalah untuk menetralisir agen oxidant. Jika tidak ada stress oksidatif maka, defisiensi G6PD tidak menimbulkan masalah. Tapi apabila ada stress oksidatif maka akan timbul anemia yang ditandai dengan hematoglobinuria

Hubungan pemeriksaan laboratorium terhadap jenis anemia

3.1 Anemia defisiensi besi

Pada anemia defisiensi besi, hasil pemeriksaan laboratorium sel darah tepi  menunjukan hasil tidak ada retikulosit, eritroid hiperplasia, kadar ferritin menurun, kadar transferin meningkat, TiBC meningkat, ukuran eritrosit mikrositer dan hipokrom.

Sedangkan pada pemeriksaan sumsum tulang, dengan pewarnaan prusian blue terlihat tidak adanya cadangan besi (hasilnya negatif), eritrosit hiperplasia normoblastik. Pada pemeriksaan rontgen, terlihat tulang yang mengalami osteoporosis.

3.2 Anemia defisiensi asam folat dan defisiensi vitamin B12

       Pemeriksaan hasil laboratorium menunjukan nilai MCV lebih dari 95fL, ukuran eritrosit makrositer, kadar feritin meningkat. Untuk membedakan anemia defisiensi asam folat dan defisiensi vitamin B12, digunakan schelling test. Pada test ini, pasien akan diberikan vitamin B12 yang bersifat radioaktif. Setelah kira kira 2-3 jam vitamin B12 ini sudah diabsorpsi, diberikan lagi megadose vitamin B12 secara parenteral. Jika pasien menderita anemia defisiensi vitamin B12, maka vitamin B12 yang bersifat radioaktif akan keluar lewat urin.

3.3 Anemia mikrositik

       Pemeriksaan hasil laboratorium menunjukan nilai MCV kurang dari 80fL dan MCH kurang dari 27PG. Biasanya pada anemia defisiensi besi, thalasemia, anemia karena penyakit kronis, keracunan, dan anemia sideroblastik

3.4 Anemia normositik

       Pemeriksaan hasil laboratorium menunjukan nilai MCV diantara 80 – 95 fL dan MHC lebih dari 26PG. Biasanya pada anemia perdarahan akut, kelainan ginjal, dan kegagalan sumsum tulang.

3.5 Anemia makrositik

       Pemeriksaan hasil laboratorium menunjukan nilai MCV lebih dari 95fL. Biasanya pada anemia defisiensi vitamin B12 dan asam folat, juga ditemukan pada pengkonsumsi alkohol dan penderita kelainan hematokrit.

Kesimpulan

Anemia merupakan sindroma klinis yang menjadi gejala suatu penyakit. Anemia bisa disebabkan karena pembentukan darah yang kurang, hemolisis, ataupun pendarahan. Jenis anemia pun ada banyak, bisa dibedakan berdasarkan etiologinya dan juga berdasarkan morfologinya. Gejala anemia bisa dilihat dari muka dan kulit yang pucat, lemah, letih dan lesu. Semakin dini kita bisa mendeteksi anemia, maka prognosinya akan baik. Dengan pembahasan tentang anemia ini diharapkan pengetahuan tentang anemia meningkat

Saran Dengan mengetahui penyebab anemia, diharapkan kita dan masyarakat lain dapat mencegah terjadinya anemia dengan cara mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, asam folat dan juga vitamin B12. Apabila sudah terjadi anemia, bisa mengkonsumsi obat obatan penambah darah. Semoga dengan pengetahuan ini, nantinya dapat berguna untuk masa depan kita

.

Flores Trip part.02

Hello guys! Kita lanjut lagi ya cerita tentang Flores tripnya. Kali ini bagian di Labuan Bajo. Saat di Labuan Bajo kami menginap di cottage Bagus-bagus yang letaknya itu satu lokasi dengan Paradise Bar (Bar paling hits buat nonton sunset di Labuan Bajo). Harga per kamar disana sekitar 300ribu/malam, ini untuk kamar non AC (dengan kipas angin). Untuk kamar dengan AC kalo tidak salah sekitar 350ribu. Namun saat berada di laut, kami life on board dengan trip buddy DolanKaroKonco a.k.a DKK [IG: @dolankarokonco, tapi namanya sekarang uda berubah jadi @dnextholiday]. Kami memilih trip private karena kami sudah ber6, sudah cukup banyak orang. Selain itu kami pilih kapal yang non AC, karena tinggal di laut ga terlalu gerah kok. Saat itu kami mendapat harga 1.9juta/ orang, ini untuk 3hari 2malam di kapal non AC dan private, sudah termasuk makan dan alat snorkeling. Oya, kebetulan kami mendapatkan buddy yang merupakan founder dari DKK sendiri, jadi kami mendapat beberapa fasilitas plus seperti drone, video, dan speaker musik. Trip buddynya pun selalu turut serta bila kita turun dari kapal baik itu untuk snorkeling maupun trekking.  Sekedar info untuk treking di Labuan Bajo, sebaiknya siapkan sepatu/sendal gunung, sunblok + topi biar ga kepanasan dan yang terutama kaki yang kuat.

    Hari Keempat (Rabu)

Hari ini bertepatan dengan hari kemerdekaan Indonesia yang ke 71. Kami berangkat dari hotel di Ende pk 05.00 dengan menyewa angkot yang kebetulan ada di dekat hotel. Kami menyewa Rp 20ribu untuk mengantar kami ke Bandara Ende (jarak dari hotel ke bandara +/- 2km). Kami menggunakan pesawat Lion Air yang akan berangkat jam 07.00 WITA. Perjalanan menuju ke Labuan Bajo hanya 40 menit. Kami tiba di Bandara Labuan Bajo pk 07.40 WITA. Rencana awal adalah setelah menaruh barang di cottage, kami mau ke air terjun Cunca Wulang dengan jarak tempuh 2 jam dengan mobil. Namun rencana itu gagal, karena ada musibah yang menimpa salah satu teman kami, yaitu bagasi teman kami masih tertinggal di pesawat, jadi mau tidak mau kami harus menunggu pesawat kembali setelah dari Bali sekitar pk 14.00 WITA. Akhirnya kami ke cottage terlebih dulu menaruh barang. Kami dijemput oleh salah satu saudara yang memang tinggal di Labuan Bajo. Setelah menaruh barang, kami putar otak untuk tetap jalan jalan di dekat bandara sampai jam 14.00. Kami menyewa mobil beserta sopir (yang cukup mahal diluar budget kami karena ada kesalahpahaman sebelumnya) sekitar Rp 400ribu/ hari. Kami pergi ke pusat kota Labuan Bajo. Jarak tempuh dari cottage ke pusat kota dan pelabuhan sekitar 10 menit, sedangkan dari cottage ke bandara sekitar 15 menit dengan mobil. Pusat kota Labuan Bajo itu hanya satu tempat yaitu sekitar pelabuhan, dan ini hanya sepanjang jalan lurus saja, paling sekitar 2km. Pusat kota ini mengingatkan saya pada suasana di pinggir jalan Kuta Bali, karena benar benar mirip disana. Banyak toko pakaian pantai, resto italia, dan agen agen travel Labuan Bajo. Setelah kami berbelanja disana, kami brunch di salah satu resto sepanjang jalan itu. Nama restonya Warung Mama, menyediakan masakan Indonesia. Harganya tidak terlalu mahal. Menu yang disediakan mirip menu warteg, cuma bedanya ada nasi merah-kuning-putih dan semua menunya ada bahasa Inggrisnya. Tempat restonya nyaman dan rasa masakannya pun enak, seperti rasa masakan rumah. Setelah dari pusat kota, kami melanjutkan perjalanan ke Goa Batu Cermin, dengan jarak tempuh +/- 30 menit.

Harga tiket masuk Goa Batu Cermin Rp 20ribu/orang dan mobil 10ribu. Sesampainya disana kami turun dari mobil dan diharapkan tidak membawa tas ataupun topi pantai, karena jalannya agak susah melewati bebatuan. Oya, disini kita juga dipandu sama guide nya. Dari tempat parkir mobil, kita turun melewati hutan bambu berduri sepanjang 200m. Katanya guide kami, tempat hutan bambu berduri ini sering dipakai untuk foto prewedding meskipun banyak baju yang nyangkut kena duri J . Seteah melewati hutan bambu berduri, kami melihat ada tebing karang tinggi yang merupakan sisi samping dari Goa Batu Cermin. Konon menurut cerita, Goa batu itu adalah aslinya karang dari dasar lautan, dilihat dari jenis batunya, tanaman lumut yang menempel di dinding goa serta relief di dalam goa. Mungkin dulu Labuan Bajo itu lautan luas, dan saat terbentuk pulau air laut surut dan munculah goa batu cermin ini. Dinamakan Goa batu cermin karena di dalam Goa ini kalau hujan tiba dan jadi banjir, airnya akan tertampung di salah satu goa, bila terkena sinar matahari akan memantulkan cahaya ke dinding goa jadi seperti cermin gitu  Ya, kurang lebih kita berkeliling di dalam 1-1.5jam.

Setelah selesai dari batu cermin, kita berangkat ke bukit Amelia atau Amelia SeaView. Tempat ini bisa ditempuh 10mnt dengan mobil dari Paradise Bar Orang labuan bajo menyebutnya Padar KW hahaha. Untuk naik keatas bukit cukup lumayan trekingnya, tapi tidak terlalu jauh dan curam. Saat kami naik ke atas bukit, itu masih siang hari, disaat matahari masih cukup menyengat. Namun pemandangan dari atas bukit saat siang hari terik itu bagus banget. Cocok buat foto ala ala, mesikpun panas sih. Akhirnya kita menghabiskan waktu di bukit Amelia sampai sunset tiba, karena saat itu bingung mau kemana lagi. Setelah itu kami pergi bersiap makan malam di Le Pirate. Karena jarak dari Paradise ke Le Pirate dekat, akhirnya kami jalan kaki kesana. Di resto Le Pirate tempatnya cozy, menunya sebagian besar western, pengunjungnya banyak bule dan tiap malam ada live music.

    Hari Kelima (Kamis)

Sebelum berangkat ke pulau, kami sarapan dulu di cottage dengan menu pancake dan buah semangka. Kami dijemput pk.08.00 oleh trip buddy kita menuju ke pelabuhan yang cuma 5 menit sampai dengan mobil. Live on board pun dimulai. Pulau pertama yg kita kunjungi adalah pulau kelor. Ini pulau terdekat dari pelabuhan, ditempuh 40 menit dengan kapal yang kita naiki. Air laut disekitar pulau kelor ini bening banget, warna biru tosca. Di pulau ini kita bisa trekking ke atas bukit dan snorkeling, namun karena kami malas basah di awal, akhirnya kami pilih treking saja. Trekking di Pulau Kelor ini sangat membutuhkan usaha yang lebih karena jalannya yang tinggi, hanya ada 1 jalur (harus antri) dan curam, sekitar kemiringan 40^O, namun jaraknya pendek. mungkin naiknya masih bisa santai, namun untuk turunnya agak menyeramkan. Bila kalian kurang ahli dalam hal trekking ini, sebaiknya didampingi oleh trip buddynya. Tapi begitu sampai diatas bukit, yakin ga mau turun karena pemandangannya keren banget *selain takut ga bisa turun*.

Selanjutnya setelah dari Kelor, kita berangkat ke Pulau Menjerite. Disini saatnya kita melihat keindahan bawah laut via snorkelling. Sehabis berpanas panasan, keringetan dari trekking Kelor, langsung nyebur ke laut itu sesuatu banget. Kebetulan di Menjerite sini lautnya tidak terlalu dalam, meskipun letaknya di tengah laut. Setelah selesai snorkeling, kita poto sebentar di bagian dermaganya. Kemudian lanjut makan siang di kapal, dengan menu makanan yang biasa aja namun rasanya luar biasa, mungkin karena perut kosong dan lelah, jadi rasanya enak banget. Oya setelah snorkeling kita ga mandi, karena hemat air tawar dan pasti akan basah lagi karena keringat, lagi pula badan dan rambut langsung kering kena angin laut kok (hati hati masuk angin)

Next, kita lanjut ke pulau Rinca, pulau tempat liat komodo. Jarak tempuhnya kurang lebih 1jam dari Menjerite tadi. Begitu turun dari kapal, kita masuk kebagian hutan bakau. Disini banyak hewan lainnya seperti monyet, kambing, sapi dll. Sebaiknya dari awal patuhi peraturan yang ada ya supaya tidak terjadi hal yang tidak diinginkan. Sebelum masuk ke Taman Nasional Komodo, kita bayar tiket masuknya terlebih dahulu. Setelah bayar tiket, kita akan didampingi oleh Ranger/ Pawang Komodo. Ranger akan briefing kita terlebih dahulu sebelum berangkat lihat komodo. Kita juga diberi pilihan oleh ranger, mau trekking jalur yang bagaimana. Ada yang short – medium – long. FYI, untuk wanita yang sedang mentruasi saat banyak2nya, sebaiknya selalu nempel sama ranger ya, karena komodo bisa mencium bau darah dari jarak beberapa meter. Yups, back to the topic, kita pilih jalur medium yang bisa liat hutan dan laut juga dengan jarak tempuh 1jam. Komodo langsung kelihatan begitu kita jalan ke bagian dapur, karena komodo suka banget cium bau makanan dari situ, makanya komodo sebagian besar kumpul disitu.Komodo ini aktifnya pas pagi hari, kalau sudah siang biasanya mereka males2an. Tapi kita juga tetap jarak dengan komodo, kurang lebih 5m dengan komodo. Kalau mau foto dengan si komo ini juga harus sesuai peraturan yak. Karena di sini si komo bebas, ga dikurung, dan berkeliaran, haruslah berhati hati. Kita melewati hutan, sekalian cari sarang komodo. Katanya kalau komodo masih kecil, bisa naik keatas pohon, jadi hati hati saat musim telur menetas, sering ada komodo nemplok di dahan pohon. Setelah melewati hutan, kita naik bukit lagi, namun bukitnya ga terlalu tinggi. Di bukit sini bagaikan lapangan yang luas, anginnya bertiup kencang (hati hati yang pakai topi, bisa terbang), bisa liat laut juga dari bukit ini.

Tujuan terakhir hari ini adalah Pulau Kalong, disana kita bermalam. Memang kita tidak turun ke pulaunya, namun kita stay di bagian lautnya. Menurutku, dari semua pulau yang aku kujungi di Labuan Bajo, ini adalah the best scene view ever. Di pulau Kalong kita bisa menikmati sunset dan bulan terbit di saat yang bersamaan. Belum lagi langit yang yang dihiasi kalong kalong terbang yang menambah suasana kerennya. Jadi setelah matahari tenggelam, kalong kalong akan terbang dari pulau itu untuk cari makan ke tempat lain. Saat saat sunset syahdu gitu cocok banget sambil dengerin lagu yang tenang dan menatap langit. Disisi kiri kamu masih lihat warna langit kemerahan, namun disisi kanan kamu akan lihat langit ungu kehitaman disertai bulan purnama yang besar muncul. (saat itu bulan tanggalnya purnama). Pokonya di Pulau Kalong menurutku sih the best scene view ever lah.

    Hari Keenam (Jumat)

Mesin kapal mulai dipanaskan jam 03.00 pagi. Di saat kami tertidur, perlahan kami mulai tersadar dari mimpi karena bunyi mesin yang cukup kencang, namun kami kembali ke alam mimpi sebelum sampai tujuan. Tujuan pertama hari ini adalah Pulau Padar. Jaraknya 3jam dengan ombak yang lumayan besar, walaupun sedang tidur tapi seperti sedang diayun. Kita mengejar sunrise di Pulau Padar. Pulau Padar adalah pulau terjauh dari Labuan Bajo, ditambah dengan rute ombak yang selalu kencang, walaupun bukan musimnya (bila bulan desember – maret itu katanya ombaknya lebih hebat lagi). Pulau Padar ini juga merupakan ikon dari Labuan Bajo, karena pulau ini dikelilingi oleh 4 teluk disekitarnya, paling instragamable juga. Begitu sampai kami langsung turun untuk trekking ke Padar, tidak lupa bawa air minum karena trekkingnya lumayan panjang. Saat itu dari hanya ada tangga dari tanah untuk naik, namun sekarang (setelah mentri datang kesana) sudah ada beberapa anak tangga dari kayu, jadi ga terlalu capek. Setelah anak tangga ke atas selesai, barulah kita bisa  lihat 2 teluk sekaligus. Untuk naik ke paling atas pulau, jalannya tidak terlalu curam, cukup datar dan luas namun hati hati licin terpeleset karena berupa tanah dan bebatuan kering. Aku menganggap Pulau Padar ini ada 4 check point. Check Point pertama itu setelah kita melewati tangga. Yang kedua itu adalah tempat yang datar yang ada papan pengumuman disitu. Yang ketiga adalah tempat yang ada pohon. Check point ketiga ini tempat buat ngadem, dan foto karena uda mulai bisa keliatan 4 teluk sekaligus. Kebetulan kita ini jadi tempat peristirahatan kita buat lihat sunrise. Tempatnya lumayan luas, bisa buat foto ramean. Check Point yang terakhir itu ada di puncaknya, dimana ini adalah tempat foto wajib di Padar. Namun jalan ke check point ini mulai menyempit dan agak terjal, banyak batu besar. Sebenarnya setelah check point yang keempat ini masih bisa jalan keatas pulau lagi, namun untuk buat foto sih kurang bagus karena terlalu jauh. Setelah selesai melakukan foto wajib, kitapun turun kebawah. Sebelum kembali ke kapal, si trip buddy ini ngajak kita turun ke sisi lain di bagian check point kedua hanya untuk sekedar foto dan bikin video singkat hehehe.

DCIM100GOPROGOPR9401.

DCIM100GOPROGOPR9453.

Begitu naik ke kapal, sarapan kita sudah jadi dan akhirnya kita makan sambil melanjutkan perjalanan ke pink beach. Kebetulan karena kapal kita ga ada sekoci dan ga bisa nempel ke pantainya, jadi kita terpaksa turun pake busa gitu biar bajunya ga basah, walaupun ujung ujungnya bakal snorkeling sih. Pink beach ini memang pasirnya warna pink, ini karena adanya karang karang yang berwarna pink, jadi pasirnya ikutan pink. Sebelum turun snorkeling, kita sempatin dulu naik kebukit untuk liat pemandangan dari atas. Baru kemudian kita turun snorkeling. Menurutku disini karang dan hewannya lebih bervariasi dan berwarna dibanding waktu di Menjerite, namun semakin jauh dari pantai, maka makin dalam juga lautnya dan hati hati juga karena banyak kapal yang lalulalang di tengah laut karena tidak bisa nempel pantai. Disini banyak ketemu penyu juga. Setelah selesai snorkeling, kita kembali kepantai dan coba foto pakai drone 🙂

DCIM100MEDIADJI_0431.JPG

DCIM100MEDIADJI_0423.JPG

Tempat selanjutnya setelah Pink Beach adalah Manta Point. Disini adalah tempat liat ikan manta ray di laut lepas dengan bebas. Padahal baru kering dari pink beach langsung nyebur lagi ke manta point. Karena ini laut lepas, ga ada pantai, jadi kedalaman lautnya pun ± 15-20m, namun masih bisa lihat kebawah dengan jelas. Air lautnya pun terasa dingin walaupun siang hari dan lumayan kencang arusnya. Disini bisa lihat manta, dan ikan lainnya, penyu, ubur ubur kecil, bahkan hiu. Yup, kita sempat lihat hiu, namun hiu yang jinak. Kebetulan juga hiunya di dasar laut, diam aja disana, jadi kelihatan kecil walaupun aslinya panjangnya 1-1.5m (kata trip buddy yang jago free dive mendekati si hiu dibawah). Sebenarnya di sini pun kita difoto pake kamera underwater loh. Setelah puas lihat manta, kita lanjut ke Gusung Manta atau Taka Makasar.

DCIM100GOPROG0189677.

DCIM100MEDIADJI_0461.JPG

Gusung adalah daratan pasir yang muncul di tengah laut. Ya semacam pulau kecil gitu. Jaraknya cuma 10mnt dari Manta point tadi. Ini tempat paling keren sih untuk foto apalagi pakai drone. Kita turun dari kapal sekalian berenang menuju pulaunya, namun hati hati bulu babi. Hanya dengan 1 menit kamu uda bisa kelilingin pulau ini dengan jalan santai hehehe. Oya disini ada 2 pertemuan arus gitu di salah satu sisi pulau. Pasir di Gusung manta ini juga lumayan pink, sama seperti di pink beach. Ya di gusung manta ini memang tempat untuk foto aja, tempat yang instagramable, mau difoto pakai apa, bentuk apapun pasti hasilnya keren.

DCIM100MEDIADJI_0451.JPG

DCIM100MEDIADJI_0467.JPG

Habis dari Gusung Manta, kita lanjutkan perjalanan ke Gili Laba atau Gili Lawa Darat. Kita akan kejar sunset disana sekaligus bermalam di pantainya. Ini adalah trekking terakhir di Labuan Bajo. Trek Gili Laba itu paling panjang dan paling melelahkan menurutku. Awalnya masih datar, naiknya pun masih masuk akal, namun begitu sampai dipertengahan, jalurnya menyempit, dan kita harus naik bebatuan yang lumayan tinggi sampai di puncaknya. Ga kebayang kalo turun baliknya lewat jalan yang sama. Tapi semuanya itu akan terbayar ketika sampai dipuncaknya. Kamu akan melihat pemandangan yang keren, rasa lelahmu terbayar sih. Dari atas kamu akan melihat selat diantara 2 pulau plus matahari terbenam. Karena kebetulan di puncaknya itu ramai pengunjung, setelah foto sebentar, kami melanjutkan perjalanan untuk mencari spot lihat sunset terbaik. Seperti yang dibilang sebelumnya kita tidak melewati jalan yang sama seperti trekking pada umumnya, kalau ini lebih tempatnya kita mengelilingi pulau sih. Kita pergi ke sisi lain untuk lihat sunset. Sekedar tips, waktu terbaik melihat sunset bukan saat matahari tenggelam, namun beberapa menit setelah matahari terbenam. Setelah puas lihat sunset, akhirnya kembali turun ke kapal, sebelum hari semakin gelap. Karena melewati jalur yang berbeda, menurutku jalan pulangnya lebih datar dan tidak terlalu melelahkan seperti trekking naiknya, namun tetap hati hati karena gelap jadi sudah harus menyalakan senter.

DCIM100GOPROGOPR9538.

Setelah selesai mandi dan makan malam, kita lanjut cerita di atas kapal, dimana kita bisa lihat taburan bintang yang banyak banget sambil cerita cerita dan dengarkan musik sampai akhirnya kita mengantuk dan tidur.

    Hari Ketujuh (Sabtu)

Sebenarnya hari yang terakhir di kapal ini kita mau ke pulau sembilan, yaitu pulau yang berbentuk angka 9 (ada bolongan ditengahnya) untuk bisa snorkeling dan lihat ubur ubur jinak, namun karena alam tidak mendukung, jadinya kapal tidak bisa mendarat disana. Akhirnya kita kembali snorkeling di perairan Gili Laut. Karena dari kemarin kita sudah sering snorkeling, aku pun merasa capek untuk berenang lama lama. Setelah snorkeling di Gili Laut, akhrnya kita melanjutkan perjalanan ke pulau terakhir yaitu pulau Kanawa.

Katanya, Pulau ini sudah dibeli oleh orang Portugal, sehingga di kelola jadi pulau yang ada villanya sehingga untuk masuk ke pulau ini tidak gratis seperti pulau lainnya. Saat itu kami membayar Rp 50rb/ orang sehingga kami diperbolehkan turun di dermaga mereka. Bila tidak bayar perorang, maka kita pun masih diperbolehkan masuk, namun kita harus berenang dari tengah pantai untuk sampe ke pulaunya, biar kapalnya ga kena bayar parkir. Karena pulau ini sudah dikelola dengan baik, jadi ada cafe didalamnya, ya tentu saja dengan harganya yang cukup mahal. Ada juga tempat duduk di pantai untuk sunbathing. Sebenarnya di Kanawa sini juga bagus untuk snorkling, namun lagi lagi karena sudah lelah berenang, akhirnya aku dan temanku hanya foto foto cantik dan berkeliling pulau.Tapi 2 temanku yang lain masih tetap snorkeling, mereka bilang selain ketemu ikan juga bisa lihat penyu, bulu babi, bintang laut bahkan belut atau ular laut. Akhirnya jam 2siang kami harus kembali ke kapal karena sudah disuruh pulang oleh buddy kami. Dan jam 3 sore khirnya kami tiba kembali di daratan Labuan Bajo.

Hasil dari berada di lautan selama 3 hari 2malam adalah kulit gosong dan belang, bahkan temanku sampai luka bakar derajat 1 (sunburn), lalu sensasi goyang berada di dalam kapal masih menetap seharian. Baegitu sampai di darat, kami kembali ke cottage Paradise, isitirahat sebentar sebelum melanjutkan aktifitas yaitu massage di Komodo Spa. Lokasi Komodo Spa ini di kampung ujung dan sudah ada di trip advisor. Saat itu harganya Rp 120rb/ 90mnt untuk pijat tradisional. Selesai pijat pijat, kami mampir ke toko eskrim gelato yang berada tepat disampingnya. Namanya Le Creprie. Saat itu tokonya masih termasuk baru beroperasional, jadi kami masih mendapat potongan harga jadi 1 scoop 10rb+ppn. Selesai dari situ, kami lanjut dinner di Atlantis on The Rock dengan menyewa mobil dan sopir yang lagi lagi diluar budget kami.

Atlantis on The Rock tempatnya lumayan jauh dari Kampung ujung tadi, dan karena di luar dari kampung ujung, perjalanannya pun gelap, karena jarang ada lampu jalan. Menurutku restonya unik, karena bentuk kapal. Ada bar, kolam renang, dan tempat nongkrong asik juga. Makananya pun western, jangan lupa cobain mocktailnya, karena menurutku enak banget. Harganya ya sesuai standard sih (sekitar 50-80rb untuk main course seperti pasta). Karena restonya bentuk kapal dan kami ada di lantai 2, maka sebagian dari kami masih berasa goyangan laut, hehehe~~ Selesai dinner, kami kembali ke Paradise Bar sekalian pulang dan bertemu trip buddy kami untuk minta file dokumentasi selama 3hari 2 malam itu. Ternyata di Paradise Bar itu saat malam minggu ada live music juga, dan cukup dipadati oleh pengunjung terutama bule. Selain perpisahan sama trip buddy kami, akhirnya kita menghabiskan malam dengan ber-ajojing-ria di Paradise Bar, sampai Bar nya tutup sekitar jam 2-3an (khan Bagus2 cottage masih termasuk bagian paradise bar, jadi tinggal ngesot angsung sampai tempat tidur) hehehe…

    Hari Kedelapan (Minggu)

Walaupun kami masih mengantuk, kami harus bangun karena pesawat kami menunggu jam 09.30. Sebelum keluar dari cottage, kami disediakan sarapan berupa pancake dan buah semangka. Kemudian kami berfoto sebentar di paradise Bar sambil menunggu jemputan kami datang. Karena jarak dari tempat kami ke bandara sangat dekat, jadi kami mampir dulu untuk beli oleh oleh di toko Exotic yang letaknya di depan bandara Komodo. Disana jual oleh oleh dari abuan bajo seperti kaos, tas, patung komodo, kain tenun dan beberapa barang yang berasal dari daerah NTT lainnya. Karena kami sibuk cari oleh oleh, akhirnya kami lupa waktu dengan pesawat kami sampai akhirnya kami ditelepon oleh pihak bandara kalau pesawat kami sudah boarding……..

DCIM100GOPROGOPR9335.

Ya begitulah cerita perjalananku selama mengelilingi pulau Flores. Masih banyak tempat sebenarnya yang belum terkunjungi karena terbatasnya waktu dan biaya, mungkin next time bisa ke lain tempat yang belum terjamah olehku sebelumnya..

Terima kasih yang sudah membaca sedikit ceritaku ini, semoga bisa menjadi referensi bakal kemana aja kalian selama di Flores (kalau soal harga pasti sudah beda sih ya). Mohon maap fotonya baru muncul dan ngacak karena baru saya edit kembali.. Sampai berjumpa di cerita trip trip lainnyaaaa~~~

Flores Trip part. 01

Hai semua!!

Kali ini aku mau bercerita tentang Flores trip yang beberapa waktu lalu aku ikutin. Kebetulan itinerary kami di Flores hanya di kota Maumere, Ende dan Labuan Bajo karena kami hanya punya 1 minggu (dari tgl 14 Agustus 2016 – 21 Agustus 2016) untuk cuti hehehehe.. Maklumlah orang kerja dan biaya pun belum mencukupi kalo keliling semua tempat di pulau Flores yang super indah ini. Total pengeluaran selama trip ini +/– Rp 5juta (kami berangkat dari Kupang NTT dan pulang juga ke Kupang lagi), tapi ini belom termasuk biaya oleh oleh yak..

Oya karena ceritanya lumayan panjang, jadi aku bagi 2 sesi ya 🙂

Hari Pertama (Minggu)

Kami berangkat dari Kupang menuju Kota Maumere pk.12.40 WITA dengan menggunakan pesawat NAM air namun karena delay, jadi kita mulai terbang jam 14.20 WITA dan tiba di bandara Frans Seda Maumere jam 15.00 WITA. Kamipun langsung menuju ke hotel untuk taruh barang. Kebetulan kami menginap di hotel Sylvia Maumere (hotel bintang 3, dekat dengan terminal) dengan harga 1 kamar Rp 300rbuan yang kami dapat dari traveloka. Setelah selesai taruh barang, kami langsung menuju Tanjung Kajuwulu. Oh ya sebelumnya kami menyewa mobil (avanza) beserta sopirnya (Rp 600rb/ hari – ini harga emang sebagian besar segini, disini suit cari lebih murah lagi).

Kami sampai di Tanjung Kajuwulu kurang lebih jam 4an. Di Tanjung, kita harus mendaki +/- 388 anak tangga untuk mencapai pemandangan yang indah. Dan diatas puncak anak tangga terakhir ada salib besar disana. Anak tangga ini katanya sih dibangun sama TNI beberapa waktu lalu. Kalo mo ke Tanjung Kajuwulu ini baiknya emang pas jam sunset (jam 4-5 sore) karena pemandangannya keren banget. Setelah dari Tanjung, kami turun gunung sekitar jam 6 kurang (pokoknya sebelum gelap lah) lagi buat makan malam sekalian ketemuan ama teman. Rencana awal sih kita mau makan di Coconut Garden (tempatnya instagramable gitu), tapi setelah 1.5jam perjalanan dari Tanjung, sampe disana malah ditutup karena uda diresevarsi orang. Akhirnya kami balik ke kota dan makan di Resto Ikan Bakar Jakarta. Setelah selesai dinner, akhirnya kita balik ke hotel dan bobo~~

Tangga Tanjung Kajuwulu

Tanjung View

sunset

salib Tanjung Kajuwulu

Hari Kedua (Senin)

Patung Bunda Maria

Setelah selesai makan pagi, kami langsung check out dari hotel dan barang bawaan kami di taro semua di mobil. Jam 07.30 WITA, kami langsung jalan ke bukit Nilo, yang disana ada patung bunda Maria raksasa yang dibangun sama orang Italia.

Taman Bukit Nilo

Perjalanan dari hotel ke bukit Nilo +/- 45 menit dengan jalan yang cukup berkelok kelok. Sesampainya disana, kami berdoa dan lihat (+ poto2) sekeliling, setelah itu kami langsung turun lagi untuk melanjutkan ke Lepolorun.

Lepolorun adalah tempat pembuatan baju adat (Kain tenun ikat). Sepertinya tempat ini sering dikunjungi oleh turis baik luar atau dalam, sehingga bila kita akan berkunjung kesini sebaiknya telpon dulu untuk pastiin buka atau tidak (dan untuk disediakan konsumsi hehehe). Begitu kami sampai Leoplorun, kami disambut dengan pertunjukan musik tradisional dari pekerja (yang semuanya ibu ibu) Lepolorun. Sungguh pas lihat itu, kami semua terharu, apalah artinya kita yang cuma 6orang ini disambut segitu meriahnya. Setelah pertunjukan musik selesai, pemimpin dari Lepolorun itu mengajak kami untuk lihat proses pembuatan kain tenun mulai dari tanaman kapas yang baru dipetik, kemudian dikeringkan dan dipintal menjadi benang, yang setelah itu dibuat motif dan warnai dengan warna alam serta sintetik, baru setelah itu dikeringkan dan disusun ulang untuk ditenun benar benar menjadi kain tenun ikat. Jujur, aku sih takjub banget dengar penjelasan dari si ibu Lepolorun ini, karena ga cuma penjelasan tapi juga dipraktekan (cocok banget buat dijadiin film dokumenter gitu). Setelah itu kami lihat pakaian + kain yang siap untuk dibeli.. sebelumnya kami pakai pakaian kain tenun ikat yang sudah jadi buat foto foto. Oh ya ternyata di Lepolorun sini juga ada homestay. Biasanya turis mancanegara menginap disitu untuk mempelajari cara cara pembuatan kain tenun ini loh. Untuk membeli barang di sini perlu uang cash, atau transfer via e banking/ mobile banking (ga ada gesek kartu kredit/debit).

Pakai Pakaian dari kain tenun ikat

Membuat pola tanpa digambar terlebih dulu

Menenun kain menjadi satu

beberapa kain tenun ikat

Panggung Musik tradisional

Selesai berbelanja di Lepolorun, kami menuju ke Gereja Tua Sikka (searah ke pantai Paga) untuk lihat lihat. Dan gerejanya baru dipugar lagi, jadi bagus dan bersih, apalagi kalo masuk ke dalam gereja itu adem banget walopun ga ada AC ato kipas karena atapnya itu tinggi dan jendelanya juga lebar jadi angin bebas masuk, apalagi ternyata gereja ini letaknya di pinggir pantai. Setelah selesai dari Gereja Tua Sikka, kami makan siang di warung makan dengan pemandangan laut (lupa nama restonya apa) yang terletak di pantai Paga. Karena saat itu matahari lagi terik teriknya, kami jadi agak malas main di pantai itu (walopun banyak bulenya loh distu hahahah~). Karena lagi malas gerak, kami cari cari di Instagram pantai Paga yang bagus itu dari sisi mana. Akhirnya kami diantar ke ujung pantai Paga, yang ada bukit dan patung Yesus diatasnya, letaknya dipinggir jalan. Jadi kami turun dari mobil dan jalan ke atas bukit. Sebaiknya sih pake sendal gunung karena ini bukitnya sebagian besar tanah kering, dan agak licin kalo pake flat shoes ato sendal jepit (kayanya sih kalo abis hujan susah untuk mendaki bukit ini). Perjalanan untuk sampe ke bukit ga lama kok cuma sekitar 5 menitan (yah 10 menitlah kalo capek cepet2). Sesampainya diatas bukit, kami disuguhkan pemandangan yang super keren oleh Maha Pencipta. Laut biru dengan gradasi warna yang indah ditambah dengan hiasan kapal kapal yang sedang berlabuh menyegarkan mata kita. Saat itu matahari lagi terik teriknya, dan kami lupa pake sunblock, jadi kami tidak berlama lama diatas bukit, karena kulit kami mulai perih. Hanya foto foto sebentar akhirnya turun lagi dari bukit dengan super hati hati karena licin..

Gereja Tua Sikka

Pantai Paga dari warung makan pinggir laut

Pantai Paga dari atas bukit

Perjalanan berlanjut ke Pantai Koka. Letaknya pantai Koka ini masih satu jalan dengan pantai Paga, namun aku lupa berapa lama perjalanan kesana. Karena kami tidak bermain di pantai Paga, akhirnya kami menghabiskan waktu kami di pantai Koka, sekitar 2.5jam kami bermain di Pantai Koka. Di Pantai Koka ini juga lumayan banyak bule, ada homestay juga loh. Saat kami baru tiba di pantai Koka matahari masih super terik, kami isitirahat dulu di pendopo/gazebo yang ada di pinggir pantai sambil menikmati air kelapa. Berbeda dengan orang bule yang jam segitu memanfaatkan waktu buat tanning, kita malah berteduh di pendopo karena takut menghitam. Begtu matahari sudah tidak terlalu panas, akhirnya kami mulai bermain di pantai. Pantai Koka ini ternyata luas dan pasirnya itu putih dan halus, jadi ga sakit kalo lepas sepatu. Ahirnya kami menghabiskan waktu disini dengan main pasir, foto foto, serta duduk merenung menatap indahnya laut. Ohya disini bisa naik perahu juga ke pulau Koka, pulau kecil di sebelah kiri pantai, cuma harganya ga tau berapa karena kami ga kesana.

Kokka Beach

Kokka Beach

Kokka Beach

Sekitar jam 16.00, kami mulai melanjutkan perjalanan langsung ke Ende. Perjalanan ditempuh kurang lebih 3 – 4 jam, dengan jalan berkelok kelok. FYI, jalan dari Maumere ke Ende ini rawan longsor. Oya untuk sampe di kota Ende, kami juga melewati Desa Moni, desa yang dengan gunung Kelimutu. Saran saya sih, kalo mo mendaki Gunung Kelimutu, mending menginap di Desa Moni. Sayangnya kami sudah terlanjur pesan hotel di Kota Ende, jadi kami harus bolak balik dari menghabiskan waktu dijalan untuk Gn. Kelimutu besok pagi. Di kota Ende, kami menginap di hotel King (hotel bintang 1, bentuknya ruko gitu, dapat dari traveloka dengan harga Rp 150rb/kamar, dekat dengan pasar juga). Setiba di Kota Ende, kami makan malam di Resto baru namanya KaQ Lima dekat dengan bandara. I think its recommended, tempatnya cozy, simple dan makanannya enak harganyanya pun sesuai.

Hari ketiga (Selasa)

Pagi pagi subuh buta kami sudah bangun karena kami mau mengejar sunrise di Gn. Kelimutu. Kami berangkat jam 03.30 WITA dari kota Ende menuju Gn. Kelimutu. Selama perjalanan kami tidur karena masih ngantuk. Kami tiba di Gn. Kelimutu kurang jam 05.10 WITA. Tiket masuk ke Gn. Kelimutu Rp 20ribu/ orang, serta kami disuruh isi buku tamu. Walopun langit sudah mulai sedikit agak terang, tetap disarankan bawa senter karena masih untuk mendakinya itu masih gelap. Untungnya jalanan menuju puncak Gn. Kelimutu itu sudah berupa tangga, jadi ga terlalu takut licin seperti kemarin mendaki di bukit Paga. Ohya, udaranya super dingin ya, jadi disaranin pake baju panjang/sarung tangan (walopun nanti setelah sampe puncak bisa buka baju karena kepanasan sudah mendaki ratusan anak tangga). Yup, kami berusaha mendaki secepat mungkin untuk sampe di puncak supaya ga ketinggalan sunrise. Setelah sampai di puncak, ternyata sudah banyak orang disana, dan untungnya sunrise belum lewat. Sekitar jam 06.00, matahari mulai muncul ke permukaan, dan kami menikmati pemandangan itu. Setelah waktu sunrise sudah agak lewat sedikit, kami mulai beraksi foto foto dengan bendera merah putih yang sengaja kami bawa karena besok bertepatan dengan 17 Agustus.

Ternyata ide membawa bendera ga cuma dari kami, banyak juga kelompok yang lain membawa bendera. Ditengah kami sedang asik fotofoto, ada turis mancanegara meminta kami untuk menyanyikan lagu ulang tahun untuk temannya sambil di videoin. Setelah itu tercetuslah ide untuk mebuat video sambil menyanyikan lagu nasional dan mengibarkan bendera merah putih. Ya dengan tebal muka kami menyanyikan lagu Indonesia tanah air beta sambil di videoin. Banyak orang yang mulai datang ngeliatin kami, gugup juga ya uda kaya konser hahahah… setelah selesai bernyanyi, banyak orang yang bertepuk tangan dan memuji kami ini keren hehehehe… ya setelah acara foto + bikin video untuk 17agustusan selesai akhirnya kami mulai duduk santai menikmati alam sambil makan popmie. Satu persatu orang dipuncak mulai sedikit. Kami akhirnya turun sekitar jam 09.00an, sambil jalan santai mampir melihat danau Kelimutu dari dekat. Setelah lihat semua danau Kelimutu, kami pun berniat untuk pulang. Di tengah jalan, ada pertigaan dan tulisan kearah sumber mata air lewat tangga. Karena rasa penasaran kami muncul, akhirnya kami turun tangga mencari tau dimana sumber mata air. Tangganya itu tinggi2 dan banyak pula, turunnya aja udah capek, apalagi naeknya nanti. Karena kita optimis udah dekat dan biasanya bagus, akhirnya kami turunin 350 anak tangga menuju Mata air, namuuunnn ternyata tangganya berhenti diengah2. Memang ada sih suara pancuran air, tapi ga sesuai bayangan kita. Tapi sepertinya tempat itu cocok buat semedi deh, soalnya hutannya rindang dan terdengar suara burung disertai pancuran air, cocok banget buat meditasi hahahaha………… Ya, akhirnya kami balik keatas menaiki 350 anak tangga dengan tebal tiap anak tangga 20-30cm.

danau kelimutu 1

danau kelimutu 2

danau kelimutu 3

kibarkan bendera saat sunrise

sunrise at Kelimutu

mencari mata air

Sekitar jam 10.30 WITA kita mulai melanjutkan perjalanan ke kota Ende lagi. Setiba disana kami makan siang di restoran (lupa namanya) tapi ga tertlalu worth it sih. Setelah itu kami melanjutkan perjalanan ke Rumah Pengasingan Bung Karno saat di Ende. Rumahnya ini sudah sering kali dipugar, jadi nampak baru terus. Ini semacam museum mini gitu, ada penjelasan ditiap barang yang bersejarah. Kami hanya lihat lihat sebentar sekitar 20 menitan disana, jadi setelah itu kami pulang ke hotel karena batas penyewaan mobil kami sudah selesai (kami menyewa mobil dari Maumere sampai ke Ende dengan mobil dan sopir yang sama dengan total harga Rp1.8jt untuk 3 hari). Karena itu masih siang, kami gatau mo ngapain dan juga ga ada kendaraan akhirnya muter muter lihat souvenir di dekat hotel. Malam harinya kami dijemput oleh teman kami nongkrong cantik di Mocca Caffe, kafe yang baru buka semingguan. Harga makanan dan minumannya pun masih setengah harga (minuman latte + donat 1 cuma Rp 15ribu) rasanya enak, plus wifi gratis. Buat makan beratnya, kami makan nasigoreng tektek di warung pinggir jalan. Rasanya mengobati rasa kangen nasgor tektek karena uda 1 tahun ga makan itu hahahaa~

Tampak depan Rumah pengasingan Bung Karno

Situs pengasingan Bung Karno

Nah sekian cerita dari flores trip part 1. Nantikan flores trip part 2nya yaitu part Labuan Bajo yang lebih keren lagi. Terima kash sudah membaca.

Acute Cholesistitis (Radang Kandung Empedu)

Pernah dengar kandung empedu? Itu loh yang letaknya di perut kanan atas dekat hati.. Ternyata kandung empedu bisa kena radang juga.. yuk disimak kapan, penyebab, dan gimana cara sembuhin radang si kandung empedu ini…

Definisi

Kolesistitis akut (radang kandung empedu) adalah reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam. Hingga kini patogenesis penyakit yang cukup sering dijumpai ini masih belum jelas

Anatomi

Kandung empedu (Vesica fellea) adalah kantong berbentuk buah pear yang terletak pada permukaan visceral hepar, panjangnya sekitar 7 – 10 cm. Kapasitasnya sekitar 30-50 cc dan dalam keadaan terobstruksi dapat menggembung sampai 300 cc.Vesica fellea dibagi menjadi fundus, corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hepar yang dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas, belakang dan kiri. Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk  bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus comunis membentuk duktus koledokus. Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral hati. Pembuluh arteri kandung empedu adalah arteri cystica, cabang arteri hepatica kanan. Vena cystica mengalirkan darah lengsung kedalam vena porta. Sejumlah arteri yang sangat kecil dan vena – vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu. Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak dekat collum vesica fellea. Dari sini, pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphaticihepaticum sepanjang perjalanan arteri hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus. Saraf yang menuju kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus.

Fisiologi Saluran Empedu

Vesica fellea berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas sekitar 50 ml. Vesica fellea mempunyai kemampuan memekatkan empedu. Dan untuk membantu proses ini, mukosanya mempunyai lipatan-lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan. Sehingga permukaanya tampak seperti sarang tawon. Sel- sel thorak yangmembatasinya juga mempunyai banyak mikrovilli. Empedu dibentuk oleh sel-sel hati ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum interlobaris. Saluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. Kemudiankeduanya membentuk duktus biliaris komunis. Pada saluran ini sebelum mencapai duodenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum.

Pengosongan Kandung Empedu

Empedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandungempedu. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak kedalam duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum, hormon kemudian masuk kedalam darah, menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama, otot polos yang terletak pada ujung distal duktus coledokus dan ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya  empedu yang kental ke dalam duodenum. Garam – garam empedu dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan dan absorbsi lemak. Proses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu:

1. Hormonal: Zat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan merangsang mukosa sehingga hormon Cholecystokinin akan terlepas.Hormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung empedu.
2. Neurogen:

• Stimulasi vagal yang berhubungan dengan fase Cephalik dari sekresi cairan lambung atau dengan refleks intestino-intestinal akan menyebabkankontraksi dari kandung empedu.
• Rangsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum dan mengenai Sphincter Oddi. Sehingga pada keadaan dimana kandung empedu lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar walaupun sedikit.

Pengosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun hormonal memegang peran penting dalam perkembangan inti batu.

Garam Empedu

Asam empedu berasal dari kolesterol. Asam empedu dari hati ada dua macam yaitu : Asam Deoxycholat dan Asam Cholat. Fungsi garam empedu adalah menurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang terdapat dalam makanan, sehingga partikel lemak yang besar dapat dipecah menjadi partikel-partikel kecil untuk dapat dicerna lebih lanjut, membantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol dan vitamin yang larut dalam lemak. Garam empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kuman-kuman usus dirubah menjadi deoxycholat dan lithocholat. Sebagian besar (90 %) garam empedu dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh mukosa usus sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama feses dalam bentuk lithocholat. Absorbsi garam empedu tersebut terjadi disegmen distal dari ilium. Sehingga bila ada gangguan pada daerah tersebut misalnya oleh karena radang ataureseksi maka absorbsi garam empedu akan terganggu.

Faktor Risiko/Etiologi dan Patogenesis

Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis cairan empedu, infeksi kuman dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) sedangkan sebagian kecil kasus (10%) timbul tanpa adanya batu empedu (kolesistitis akutakalkulus). Batu biasanya menyumbat duktus sistikus yang menyebabkan stasis cairan empedu dan terjadi distensi kandung empedu. Distensi kandung empedu menyebabkan aliran darah dan limfe menjadi terganggu sehingga terjadi iskemia dan nekrosis dinding kandung empedu. Meskipun begitu, mekanisme pasti bagaimana stasis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut,sampai saat ini masih belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang dapatmencetuskan respon peradangan pada kolesistitis, seperti kepekatan cairan empedu, kolesterol, lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosadinding kandung empedu yang diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi.Peradangan yang disebabkan oleh bakteri mungkin berperan pada 50 sampai 85 persen pasien kolesistitis akut. Organisme yang paling sering dibiak dari kandung empedu para pasien ini adalah E. Coli, spesies Klebsiella, Streptococcus grup D, spesies Staphylococcus dan spesies Clostridium. Endotoxin yang dihasilkan oleh organisme – organisme tersebut dapat menyebabkan hilangnya lapisan mukosa, perdarahan, perlekatan fibrin, yang akhirnya menyebabkan iskemia dan selanjutnya nekrosis dinding kandung empedu.

Kolesistitis akut akalkulus terdapat pada 10 % kasus. Peningkatan resiko terhadap perkembangan kolesistitis akalkulus terutama berhubungan dengan trauma atau luka bakar yang serius, dengan periode pascapersalinan yang menyertai persalinan yang memanjang dan dengan operasi pembedahan besar nonbiliaris lainnya dalam periode pascaoperatif. Faktor lain yang mempercepat termasuk vaskulitis, adenokarsinoma kandung empedu yang mengobstruksi, diabetes mellitus, torsi kandung empedu, infeksi bakteri kandung empedu(misalnya Leptospira, Streptococcus, Salmonella atau Vibrio cholera) dan infeksi parasit kandung empedu. Kolesistitis akalkulus mungkin juga tampak bersama dengan berbagai penyakit sistemik lainnya (sarkoidosis, penyakit kardiovaskuler,sifilis, tuberkulosis, aktinomises). Selain itu, dapat timbul juga pada pasien yang dirawat cukup lama yang mendapat nutrisi secara parenteral. Hal ini dapat terjadi karena kandung empedu tidak mendapatkan stimulus dari kolesistokinin (CCK) yang berfungsi untuk mengosongkan kantong empedu, sehingga terjadi statis dari cairan empedu.

Tanda dan Gejala Klinis

Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut di sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan, takikardia serta kenaikan suhu tubuh. Keluhan tersebut dapat memburuk secara progresif. Kadang – kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda. Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan inflamasi yang ringan sampai dengan gangren atau perforasi kandung empedu. Sekitar 60 – 70% pasien melaporkan adanya riwayat seranganyang sembuh spontan. Tanda peradangan peritoneum seperti peningkatan nyeri dengan penggetaran atau pada pernapasan dalam dapat ditemukan. Pasien mengalami anoreksia dan sering mual. Muntah relatif sering terjadi dan dapat menimbulkan gejala dan tanda deplesi volume vaskuler dan ekstraseluler. Pada pemeriksaan fisis, kuadran kanan atas abdomen hampir selalu nyeri bila dipalpasi. Pada seperempat sampai separuh pasien dapat diraba kandung empedu yang tegang danmembesar. Inspirasi dalam atau batuk sewaktu palpasi subkosta kudaran kananatas biasanya menambah nyeri dan menyebabkan inspirasi terhenti (tandaMurphy). Ketokan ringan pada daerah subkosta kanan dapat menyebabkan peningkatan nyeri secara mencolok. Nyeri lepas lokal di kuadran kanan atas sering ditemukan, juga distensi abdomen dan penurunan bising usus akibat ileus paralitik, tetapi tanda rangsangan peritoneum generalisata dan rigiditas abdomen biasanya tidak ditemukan, asalkan tidak ada perforasi. Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl). Apabila konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatik. Pada pasien – pasien yang sudah tua dan dengan diabetes mellitus, tanda dangejala yang ada tidak terlalu spesifik dan kadang hanya berupa mual saja. Walaupun manifestasi klinis kolesistitis akalkulus tidak dapat dibedakan dengan kolesistitis kalkulus, biasanya kolesistitis akalkulus terjadi pada pasien dengan keadaan inflamasi kandung empedu akut yang sudah parah  walaupun sebelumnya tidak terdapat tanda – tanda kolik kandung empedu. Biasanya pasien sudah jatuh ke dalam kondisi sepsis tanpa terdapat tanda – tanda kolesistitis akutyang jelas sebelumnya.

2.5 . Diagnosis Banding

Keterlambatan penegakkan diagnosis kolesistitis akut, dapat menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas pasien. Pada pasien – pasien yangdirawat di ICU, kecurigaan terhadap timbulnya kolestitis akut akalkulus harus dipertimbangkan bila telah terdapat tanda dan gejala, hal ini untuk mencegahterjadinya perburukan kondisi pasien. Diagnosis banding untuk nyeri perut kanan atas yang tiba – tiba, perlu dipikirkan seperti penjalaran nyeri saraf spinal, kelainan organ di bawahdiafragma seperti appendiks yang retrosekal, sumbatan usus, perforasi ulkus peptikum, pankreatitis akut, pielonefritis dan infark miokard. Pada wanita hamil kemungkinannya dapat preeklampsia, appendisitis dan kolelitiasis. Pemeriksaan lebih lanjut dan penanganan harus dilakukan segera karena dapat mengancam nyawa ibu dan bayi.

2.6 . Diagnosis

Diagnosis kolesistitis akut biasanya dibuat beradasarkan riwayat yang khas dan pemeriksaan fisik. Trias yang terdiri dari nyeri akut kuadran kanan atas, demam dan leukositosis sangat sugestif. Biasanya terjadi leukositosis yang berkisar antara 10.000 sampai dengan 15.000 sel per mikroliter dengan pergeseran ke kiri pada hitung jenis. Bilirubin serum sedikit meningkat [kurang dari 85,5µmol/L (5mg/dl)] pada  45 % pasien, sementara 25 % pasien mengalami peningkatan aminotransferase serum (biasanya kurang dari lima kali lipat). Pemeriksaan alkali phospatase biasanya meningkat pada 25 % pasien dengan kolesistitis. Pemeriksaan enzim amilase dan lipase diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pankreatitis, namun amilase dapat meningkat pada kolesistitis. Urinalisis diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pielonefritis. Apabila keluhan bertambah berat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu. Pemindaian saluran empedu dengan radionuklida (mis. HDA) dapat memberikan konfirmasi bila pada pemeriksaan pencitraan hanya tampak duktus kandung empedu tanpa visualisasi kandung empedu. Foto polos abdomen tidak dapat memperlihatkan gambaran kolesistitis akut. Hanya pada 15 % pasien kemungkinan dapat terlihat batu tidak tembus pandang (radiopak) oleh karena mengandung kalsium cukup banyak. Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila ada obstruksi sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat untuk kolesistitis akut. Gambaran adanya kalsifikasi diffus dari kandung empedu (empedu porselain)menunjukkan adanya keganasan pada kandung empedu.

Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) sebaiknya dikerjakan secara rutin dan sangat bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu ekstra hepatik. Nilai kepekaan dan ketepatan USG mencapai 90 – 95%. Adapun gambaran di USG yang pada kolesistitis akut diantaranya adalah cairan perikolestik, penebalan dinding kandung empedu lebih dari 4 mm dan tanda sonographic Murphy. Adanya batu empedu membantu penegakkan diagnosis.

Sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan CT scan abdomen dan MRI dilaporkan lebih besar dari 95%. Pada kolesistitis akut dapat ditemukan cairan perikolestik, penebalan dinding kandung empedu lebih dari 4mm, edema subserosa tanpa adanya ascites, gas intramural dan lapisan mukosa yang terlepas. Pemeriksaan dengan CT – scan dapat memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada pemeriksaan USG.

Endoscopic Retrogard Cholangiopancreatography (ERCP) dapat digunakan untuk melihat struktur anatomi bila terdapat kecurigaan terdapat batu empedu di duktus biliaris komunis pada pasien yang beresiko tinggi menjalani laparaskopi kolesistektomi .

Pada pemeriksaan histologi, terdapat edema dan tanda – tanda kongesti pada jaringan. Gambaran kolesistitis akut biasanya serupa dengan gambaran kolesistitis kronik dimana terdapat fibrosis, pendataran mukosa dan sel – sel inflamasi seperti neutrofil. Terdapat gambaran herniasi dari lapisan mukosa yang disebut dengan sinus Rokitansky-Aschoff. Pada kasus – kasus lanjut dapat ditemukan gangren dan perforasi.

Tatalaksana

Terapi konservatif

Walaupun intervensi bedah tetap merupakan terapi utama untuk kolestasisakut dan komplikasinya, mungkin diperlukan periode stabilisasi di rumah sakit sebelum kolesistektomi. Pengobatan umum termasuk istirahat total, perbaiki status hidrasi pasien, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, koreksi elektrolit, obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodik. Pemberian antibiotik pada fase awal sangat penting untuk mencegah komplikasi seperti peritonitis, kolangitis dan septisemia. Golongan ampisilin, sefalosporin dan metronidazol cukup memadai untuk mematikan kuman – kuman yang umum terdapat pada kolesistitis akut seperti  E. Coli, Strep. Faecalis dan Klebsiela, namun pada pasien diabetes dan pada pasien yang memperlihatkan tanda sepsis gram negatif, lebih dianjurkan pemberian antibiotik.Berdasarkan rekomendasi Sanford, dapat diberikan ampisilin/sulbactamdengan dosis 3 gram / 6 jam, IV, cefalosporin generasi ketiga atau metronidazole dengan dosis awal 1 gram, lalu diberikan 500 mg / 6 jam, IV. Pada kasus – kasus yang sudah lanjut dapat diberikan imipenem 500 mg / 6 jam, IV. Bila terdapat mual dan muntah dapat diberikan anti – emetik atau dipasang nasogastrik tube.Pemberian CCK secara intravena dapat membantu merangsang pengosongankandung empedu dan mencegah statis aliran empedu lebih lanjut. Pasien – pasien dengan kolesistitis akut tanpa komplikasi yang hendak dipulangkan harus dipastikan tidak demam dengan tanda – tanda vital yang stabil, tidak terdapat tanda – tanda obstruksi pada hasil laboratorium dan USG, penyakit – penyakit lainyang menyertai (seperti diabetes mellitus) telah terkontrol. Pada saat pulang, pasien diberikan antibiotik yang sesuai seperti Levofloxasin 1 x 500 mg PO danMetronidazol 2 x 500 mg PO, anti-emetik dan analgesik yang sesuai.

Terapi bedah

Saat kapan dilaksanakan tindakan kolesistektomi masih diperdebatkan, apakah sebaiknya dilakukan secepatnya (3 hari) atau ditunggu 6 – 8 minggu setelah terapi konservatif dan keadaaan umum pasien lebih baik. Sebanyak 50 % kasus akan membaik tanpa tindakan bedah. Ahli bedah yang pro operasi dini menyatakan, timbul gangren dan komplikasi kegagalan terapi konservatif dapat dihindarkan dan lama perawatan di rumah sakit menjadi lebih singkat dan biaya dapat ditekan. Sementara yang tidak setuju menyatakan, operasi dini akan menyebabkan penyebaran infeksi ke rongga peritoneum dan teknik operasi lebih sulit karena proses infalamasi akut di sekitar duktus akan mengaburkan anatomi. Namun, kolesistostomi atau kolesistektomi darurat mungkin perlu dilakukan pada pasien yang dicurigai atau terbukti mengalami komplikasi kolesistitis akut, misalnya empiema, kolesistitis emfisematosa atau perforasi. Pada kasus kolesistitis akut nonkomplikata, hampir 30 % pasien tidak berespons terhadap terapi medis dan perkembangan penyakit atau ancaman komplikasi menyebabkan operasi perlu lebih dini dilakukan (dalam 24 sampai 72 jam).

Komplikasi teknis pembedahan tidak meningkat pada pasien yang menjalani kolesistektomi dini dibanding kolesistektomi yang tertunda. Penundaan intervensi bedah mungkin sebaiknya dicadangkan untuk pasien yang kondisi mediskeseluruhannya memiliki resiko besar bila dilakukan operasi segera dan pasienyang diagnosis kolesistitis akutnya masih meragukan.Kolesistektomi dini/segera merupakan terapi pilihan bagi sebagian besar  pasien kolesistitis akut. Di sebagian besar sentra kesehatan, angka mortalitasuntuk kolesistektomi darurat mendekati 3 %, sementara resiko mortalitas untuk kolesistektomi elektif atau dini mendekati 0,5 % pada pasien berusia kurang dari 60 tahun. Tentu saja, resiko operasi meningkat seiring dengan adanya penyakit pada organ lain akibat usia dan dengan adanya komplikasi jangka pendek atau jangka panjang penyakit kandung empedu. Pada pasien kolesistitis yang sakit berat atau keadaan umumnya lemah dapat dilakukan kolesistektomi dan drainase selang terhadap kandung empedu. Kolesistektomi elektif kemudian dapat dilakukan pada lain waktu.

Sejak diperkenalkan tindakan bedah kolesistektomi laparoskopik diIndonesia ada awal 1991, hingga saat ini sudah sering dilakukan di pusat – pusat bedah digestif. Di luar negeri tindakan ini hampir mencapai angka 90% dariseluruh kolesitektomi. Konversi ke tindakan kolesistektomi konvensional sebesar 1,9% kasus, terbanyak oleh karena sukar dalam mengenali duktus sistikus yang diakibatkan perlengketan luas (27%), perdarahan dan keganasan kandung empedu. Komplikasi yang sering dijumpai pada tindakan ini yaitu trauma saluran empedu (7%), perdarahan, kebocoran empedu. Menurut kebanyakan ahli bedah tindakan kolesistektomi laparoskopik ini sekalipun invasif mempunyai kelebihan seperti mengurangi rasa nyeri pasca operasi. Menurunkan angka kematian, secara kosmetik lebih baik, memperpendek lama perawatan dirumah sakit dan mempercepat aktivitas pasien. Padawanita hamil, laparaskopi kolesistektomi terbukti aman dilakukan pada semua trimester. Adapun beberapa kontraindikasi dari laparoskopi kolesistektomi diantaranya adalah:

• Resiko tinggi terhadap anastesi umum
• Tanda – tanda perforasi kandung empedu seperti abses, fistula dan peritonitis
• Batu empedu yang besar atau dicurigai keganasan
• Penyakit hati terminal dengan hipertensi portal dan gangguan sistem pembekuan

 

Komplikasi kolesistitis

Empiema dan hidrops

Empiema kandung empedu biasanya terjadi akibat perkembangan kolesistitis akut dengan sumbatan duktus sistikus persisten menjadi superinfeksi empedu yang tersumbat tersebut disertai kuman – kuman pembentuk pus. Biasanya terjadi pada pasien laki – laki dengan kolesistitis akut akalkulus dan juga menderita diabetes mellitus. Gambaran klinis mirip kolangitis dengan demam tinggi, nyeri kuadran kanan atas yang hebat, leukositosis berat dan sering keadaan umum lemah. Empiema kandung empedu memiliki resiko tinggi menjadi sepsisgram negatif dan/atau perforasi. Diperlukan intervensi bedah darurat disertai perlindungan antibiotik yang memadai segera setelah diagnosis dicurigai. Hidrops atau mukokel kandung empedu juga terjadi akibat sumbatan berkepanjangan duktus sistikus biasanya oleh sebuah kalkulus besar. Dalam keadaan ini, lumen kandung empedu yang tersumbat secara progresif mengalami peregangan oleh mukus (mukokel) atau cairan transudat jernih (hidrops) yang dihasilkan oleh sel – sel epitel mukosa. Pada pemeriksaan fisis sering teraba massa tidak nyeri yang mudah dilihat dan diraba menonjol dari kuadran kananatas menuju fossa iliaka kanan. Pasien hidrops kandung empedu sering tetapi asimtomatik, walaupun nyeri kuadran kanan atas kronik juga dapat terjadi. Kolesistektomi diindikasikan, karena dapat timbul komplikasi empiema, perforasiatau gangren

Gangren dan perforasi

Gangren kandung empedu menimbulkan iskemia dinding dan nekrosis jaringan bebercak atau total. Kelainan yang mendasari antara lain adalah distensi berlebihan kandung empedu, vaskulitis, diabetes mellitus, empiema atau torsi yang menyebabkan oklusi arteri. Gangren biasanya merupakan predisposisi perforasi kandung empedu, tetapi perforasi juga dapat terjadi pada kolesistitis kronik tanpa gejala atau peringatan sebelumnya abses. Perforasi lokal biasanya tertahan dalam omentum atau oleh adhesi yang ditimbulkan oleh peradangan berulang kandung empedu. Superinfeksi bakteri pada isi kandung empedu yang terlokalisasi tersebut menimbulkan abses. Sebagian besar pasien sebaiknya diterapi dengan kolesistektomi, tetapi pasien yang sakit berat mungkin memerlukan kolesistektomi dan drainase abses. Perforasi bebas lebih jarang terjadi tetapi menyebabkan angka kematian sekitar 30%. Pasien ini mungkin memperlihatkan hilangnya secara transien nyeri kuadran kanan atas karena kandung empedu yang teregang mengalami dekompresi, tetapi kemudian timbul tanda peritonitis generalisata.

Pembentukan fistula dan ileus batu empedu

Fistulisasi dalam organ yang berdekatan melekat pada dinding kandung empedu mungkin diakibatkan dari inflamasi dan pembentukan perlekatan. Fistula dalam duodenum sering disertai oleh fistula yang melibatkan fleksura hepatika kolon, lambung atau duodenum, dinding abdomen dan pelvis ginjal. Fistula enterik biliaris “bisu/tenang” yang secara klinis terjadi sebagai komplikasi kolesistitis kronik pernah ditemukan pada 5 % pasien yang menjalanikolesistektomi. Fistula kolesistoenterik asimtomatik mungkin kadang didiagnosis dengan temuan gas dalam percabangan biliaris pada foto polos abdomen. Pemeriksaan kontras barium atau endoskopi saluran makanan bagian atas atau kolon mungkin memperlihatkan fistula, tetapi kolesistografi oral akan hampir tidak pernah menyebabkan opasifikasi baik kandung empedu atau saluran fistula. Terapi pada pasien simtomatik biasanya terdiri dari kolesistektomi, eksplorasi duktus koledokus dan penutupan saluran. Ileus batu empedu menunjuk pada obstruksi intestinal mekanik yangdiakibatkan oleh lintasan batu empedu yang besar ke dalam lumen usus. Batu tersebut biasanya memasuki duodenum melalui fistula kolesistoenterik pada tingkat tersebut. Tempat obstruksi oleh batu empedu yang terjepit biasanya padakatup ileosekal, asalkan usus kecil yang lebih proksimal berkaliber normal. Sebagian besar pasien tidak memberikan riwayat baik gejala traktus biliarissebelumnya maupun keluhan kolesistitis akut yang sugestif atau fistulisasi.

Batu yang berdiameter lebih besar dari 2,5 cm dipikirkan memberi kecenderungan pembentukan fistula oleh erosi bertahap melalui fundus kandungempedu. Pemastian diagnostik ada kalanya mungkin ditemukan foto polos abdomen (misalnya obstruksi usus-kecil dengan gas dalam percabangan biliaris dan batu empedu ektopik berkalsifikasi) atau menyertai rangkaian gastrointestinal atas (fistula kolesistoduodenum dengan obstruksi usus kecil pada katup ileosekal). Laparotomi dini diindikasikan dengan enterolitotomi dan palpasi usus kecil yang lebih proksimal dan kandung empedu yang teliti untuk menyingkirkan batu lainnya.

Komplikasi pascakolesistektom

Komplikasi dini

Komplikasi dini setelah kolesistektomi adalah atelektasis dan gangguan paru lainnya, pembentukan abses (sering subfrenik), perdarahan eksterna daninterna, fistula biliaris-enterik dan kebocoran empedu. Ikterus mungkin mengisyaratkan absorpsi empedu dari suatu sumber intraabdomen akibat kebocoran empedu atau sumbatan mekanis duktus koledokus oleh batu, bekuan darah intraduktus atau tekanan ekstrinsik. Untuk mengurangi insidensi komplikasi dini tersebut secara rutin dilakukan kolangiografi intraoperatif sewaktukolesistektomi. Secara keseluruhan, kolesistektomi merupakan operasi yang sangat berhasil yang menghasilkan kesembuhan lengkap atau hampir lengkap atas gejala pada 75 sampai 90 persen pasien. Penyebab paling sering pada gejala pasca kolesistektomi yang menetap adalah adanya gangguan ekstrabiliaris yang tidak diketahui (misalnya esofagitis refluks, ulkus peptikum, sindrom pasca gastrektomi, pankreatitis atau sindroma usus iritabel). Namun, pada sebagiankecil pasien terdapat gangguan duktus kandung empedu ekstrahepatik yang menyebabkan gejala persisten

Sindroma tunggal duktus sistikus

Tanpa batu yang tampak secara kolangiografik, gejala kelainan mirip kolik  biliaris atau kolestitis pada pasien pasca kolesistektomi ini sering diperkirakandisebabkan oleh gangguan pada sisa duktus sistikus yang panjang (>1 cm)(sindroma tunggal duktus sistikus). Namun, penelitian yang cermat memperlihatkan bahwa keluhan pasca kolesistektomi pada hampir semua pasien yang kompleks gejalanya semula diduga timbul akibat adanya tunggal duktus sistikus yang panjang juga dapat disebabkan oleh sebab lain. Dengan demikian, perlu dilakukan pemeriksaan cermat mengenai faktor lain yang menyebabkan gejala pasca kolesistektomi sebelum menyatakannya sebagai sindroma tunggal duktus sistikus.

Katarsis dan gastritis akibat garam empedu

Pasien pascakolesistektomi mungkin mempunyai gejala dan tanda gastritis, yang dihubungkan dengan refluks empedu duodenogastrik. Namun, data kuat yang menghubungkan peningkatan insidensi gastritis empedu dengan pembedahan penyingkiran kandung empedu tidak cukup. Demikian pula, kejadian diare responsif – kolestiramin pada sejumlah kecil pasien yang menyertai kolesistektomi dihubungkan dengan perubahan sirkulasi kandung empedu enterohepatik.

Prognosis

Pada kasus kolesistitis akut tanpa komplikasi, perbaikan gejala dapat terlihat dalam 1 – 4 hari bila dalam penanganan yang tepat. Penyembuhan spontan didapatkan pada 85% kasus, sekalipun kadang kandung empedu menjadi tebal,fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang pula, menjadi kolesistitis rekuren. Kadang – kadang kolesistitis akut berkembang secara cepat menjadi gangren, empiema dan perforasi kandung empedu, fistel, abses hati atau peritonitis umum pada 10 – 15% kasus. Bila hal ini terjadi, angka kematian dapat mencapai 50 – 60%. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian antibiotik yang adekuat pada awal serangan. Pasien dengan kolesistitis akut akalkulus memiliki angka mortalitas sebesar 10 – 50%. Tindakan bedah pada pasien tua (>75 tahun) mempunyai prognosis yang jelek di samping kemungkinan banyak timbul komplikasi pasca bedah.

me as a Coass

2 tahun sudah kulalui sebagai koas dan sekarang itu semua sudah kulalui. Apakah kalian tahu arti coass (baca : koas)? Co-asisten, yang artinya asistennya asisten (bahasa kasarnya  pembantunya pembantu :P). Kebetulan di tempatku bukan dipanggil koas, tapi Dokter Muda *keren khan*. Ya itu lah yang sudah kulalui 2 tahun terakhir menjadi koas a.k.a dokter muda. Koas ini sebenernya bukan termasuk mahasiswa (karena uda dapet gelar sarjana), bukan juga pekerja (karena ga terima gaji). Koas itu merupakan salah satu langkah untuk menjadi dokter sesungguhnya. Setelah kita melewati masa pre klinik, dimana kita hanya berinteraksi dengan dosen-buku-teman, kini kita memasuki masa klinik, dimana kita mulai berinteraksi ga cuma dosen-buku-teman tapi juga ke pasien-perawat(tenaga medis)-masyarakat.Di masa koas inilah kita mulai belajar menjadi dokter yang baik dan sesungguhnya.Kita sudah boleh pake snelli (jas putih) heheheh.

Nah biar ada bayangan, aku mo kasitau sedikit tugas koas itu ngapain aja sih? Sebenernya tergantung tempat dan stase yang dilaluinya. Di tempatku, stase koas ada 14 bagian terdiri dari 5 mayor (dengan masing masing waktu 10 minggu) dan 9 minor (masing masing 5 minggu). Yang mayor itu ada : interna/ penyakit dalam, pediatrik/ anak, obsgyn/ kandungan, bedah, ilmu kesehatan masyarakat/ puskesmas. Yang minor ada : neurologi/ saraf, anestesi, gigi mulut, radiologi, mata, tht, kulit, jiwa, forensik. Ditempatku juga rumah sakit pendidikannya ga cuma 1, tapi ada beberapa bahkan sampai ke Kalimantan. Penempatan masa koas ini kadang kita undi sendiri, kadang juga dipilihin dari pihak kampus.. ya tergantung hoki lah hahahah..

Tugas dari tiap stase koas pada umumnya :

• 

  tempat tidur koas saat jaga malam adalah meja di nurse station 🙂

  Jaga malam (jamal). Ini biasanya dilakukan di stase mayor, kecuali IKM, ditambah dengan stase neuro dan anestesi. Jaga malam itu artinya kita stay di rumah sakit periksa dan jaga pasien. Nah jam jamal ini sebenernya tergantung tempat rumah sakitnya gimana. Pernah aku di RS daerah Cigugur cuma jaga sampai jam 9 malam lalu boleh pulang, jadi ga tidur di RS, atau di RS daerah Sukabumi sampai jam 1 malam sisanya diusir balik ke rumah. Namun kalo di rumah induk (tempat kampus aku berasal), yang namanya jamal ya dari jam 7 pagi sampe besok siang (jam 2-3 siang) kurang ebih 30 jam stay di RS dan setelah itu baru boleh pulang. Selama jamal, kita periksa pasien baru datang dan juga jagain pasien (misalnya ada pasien tiba tiba gawat kita harus segera bantu). Kemudian, jangan mentang mentang habis semalem jaga, paginya ita boleh tidur di RS.. itu salah besar. Kita tetep mengikuti kegiatan seperti biasa. Beruntunglah kalo misalnya selama jamal itu hanya sedikit pasien baru datang/ tidak ada pasien gawat sehingga kita bisa tidur gantian dengan teman jaga 2-3 jam. Namun kalo kalian muka rame/ muka gawat (dimana kalian selalu mendatangkan banyak pasien atau membuat keadaan pasien jadi gawat), kalian ga akan bisa tidur,, dan bisanya mulai curi curi waktu tidur saat presentasi case/ tutor besok pagi heheheh~~

• Follow up dan lapor pasien. Koas sudah boleh pegang pasien di RS. Pagi-pagi sebelum jam kerja, kita sudah harus follow up (di tempatku disebutnya soap) pasien yang kita pegang. Follow up itu kita tanya ke pasiennya ada bagaimana keadaanya sekarang apakah ada perbaikan atau keluhan lain, lalu lakukan pemeriksaan fisik, kemudian tulis di status pasien itu SOAP (subjektif, objektif, assesment, planning) termasuk rencana kita dan obat obatan buat pasien ini apa di tulis di status. Follow up ini cuma pada stase mayor + minor (anestesi, neuro, mata tht, kulit, jiwa) jika ada pasien yang dirawat di RS di bagian itu. Abis kita follow up dan tulis di status pasien, saat dokter konsulen visit pasiennya kita juga harus lapor tentang apa yg tadi kita tulis. Kebijakan follow up ini sebenernya tergantung masing masing RS, ada yg 100% dilaksanakan dari SOAP-status-lapor pasien, ada yg cuma follow up aja ga harus tulis status, bahkan ada yg cuka sekedar tau atau lapor pasien aja.
• Ikut kegiatan Poli/ jaga bangsal/ dan lainnya. Di poli sendiri, biasanya kita hanya bantu anamnesa pasien sampe konsulen datang, kemudian perhatiin apa yang konsulen butuh, dan tulis resep serta bersih bersih alat hahaha~. Kalau jaga bangsal, ya berarti kita stay di bangsal, bantu perawat kasi obat ke pasien, periksa tanda vital pasien per 6 jam, bantu mandiin pasien, bantu ganti perban dan yang pasti dia harus stay kalau kalau ada pasien gawat + lapor pasien ke konsulen lain. Lalu kegiatan lainnya misalnya ikut operasi pas stase bedah. Seringkali kalo koas itu cuma jadi observer (apalagi kalo koasnya di univ negri yang harus bersaing dengan residen bedah) yang cuma muter poto poto bagaikan butiran debu. Kalo beruntung ya jadi asisten 1 dari operator.
• Presentasi case. Adalah suatu kegiatan ilmiah dimana koas mengambil kasus pasien yang menarik dan kemudian di presentasikan di depan dosen, dari mulai anamnesa (tanya jawab) sampe tatalaksana bahkan teorinya. Disini kita bisa berdiskusi dengan ahlinya, kenapa bisa begini begitu.. Presentasi case ini ada di semua stase.
• Referat atau studi pustaka. Dimana koas mengumpulkan segala macam sumber jurnal pengetahuan/ textbook tentang sesuatu sebuah topik tertentu yang berasal dari stase itu. Bisa di bilang referat itu mini skripsi.. (bangga kalo koas sering ngelewatin skripsi)
• Morning report. Dimana kita mempresentasikan kasus yang ditangani selama jamal.
• Jurnal. Kita mengambil sebuah jurnal dan kemudian di translate ke bahasa indonesia dan kemudian dibahas dengan dosen.

• 

  latihan periksa pasien ke sesama koas sebelum ujian

  Bisa ambil pasien kemudian bikin status dari pasien itu kaya bikin follow up, kemudian dikumpul dan terus tanya jawab dengan dosen mengenai pasien itu + teorinya, ada juga yang bersifat praktek (mini c’ex), ada juga bentuk ujian yang isinya cuma teori aja kaya tulis esai atau pilihan ganda, jadi kaya ujian biasa. Namun sebagian besar yang namanya ujian ya kita tanya jawab langsung sama dosen kalo perlu praktekin juga gimana cara kita periksa pasien.

 

 

Nah itu tadi sebagian kecil tugas koas. Oya koas itu kerjanya ga sendiri sendiri, tapi berkelompok. Tergantung fakultas masing masing aturnya gimana, tapi kalo ditempatku semua koas dikelompokin masing masing dan akan bersama 2 tahun melewati semua stase/ siklus bersama sama. Makanya ditempaktu di 1 kelompok koas ini namanya TSS (teman sehidup semati). 1 kelompok ini terdiri dari 8-10 orang  dan orang2nya tu ditentuin oleh fakultas secara acak. Jadi kalo orangnya kamu ga suka, yaudah tetaplah bertahan selama 2 tahun seperti itu atau kamu bisa berubah sedikit demi sedikit hahahah~

9 orang dengan berbeda kepribadian dipersatukan selama 2 tahun suka atau tidak.

Nah ini adalah teman TSSku.. awalnya kami hanya ber9 orang di koas tahun pertama, namun pada tahun selanjutnya kami mendapatkan TSS junior (angkatan bawah) tetap.. harusnya kita tiap stase bertemu dengan junior lain namun karena peraturannya begitu akhirnya kami jadi ber TSS 17 orang. Secara keseluruhan TSSku ini orangnya asik asik, namun ada sih segelintir orang yang eksentrik bahkan sampai dibilang aneh. Ada yang lucu, cuek, pinter, ganteng, cantik, bersuara merdu, model, pinter maen musik dll.. This is my TSS, it was called TSS Don’t Care~~

TSS don’t care saat stase forensik

Yah beginilah kehidupan koas sehari hari selama 2 tahun.. kami dilatih keras untuk menjadi dokter yang kuat mental dan fisik. Bahkan tak sedikit orang yang turun/ naik berat badannya saat koas karena stress. Beratnya kehidupan saat koas tentu akan slalu dikenang oleh dokter karena itu merupakan langkah awal dari segalanya – there is always a first time for everything – kenangan koas itu indah untuk dikenang namun tidak untuk diulang 🙂

Erb’s Palsy

Mari kita belajar mengenai Erb’s palsy, yaitu salah satu kelainan yang disebabkan depresi bahu saat proses persalinan..

2.1 Anatomi Pleksus Brachialis

            Pleksus brakialis dibentuk dari anyaman rami ventralis yang berasal dari akar saraf servikalis kelima (C5) sampai dengan thorakalis pertama (T1). 75% populasi memiliki pola pleksus brakialis dari akar saraf C5 sampai T1, sedangkan sisanya bisa mendapat kontribusi tambahan dari C4 ataupun T2. Pleksus brakialis terdiri dari 5 akar saraf yang berasal dari rami ventralis nervus spinalis, 3 trunkus, 2 divisi, 3 fasciculus dan cabang saraf perifer.¹

Saraf C5 dan C6 membentuk trunkus superior, saraf C7 membentuk trunkus medius, sedangkan saraf C8 sampai T1 membentuk trunkus inferior. Masing-masing dari trunkus memiliki 2 percabangan atau divisi ke arah ventral dan dorsal. Cabang ventral dari trunkus superior dan trunkus medius akan membentuk fasciculus lateralis. Cabang ventral trunkus inferior membentuk fasciculus medialis, sedangkan cabang dorsalis dari seluruh trunkus akan membentuk fasciculus dorsalis.⁵

             Fasciculus lateralis mempersarafi N.muskulokutaneus, N.medianus bagian lateral, N.pectoralis lateralis terutama ke M.pectoralis mayor. N.muskulokutaneus mempersarafi otot-otot fleksor lengan atas. Sedangkan N.medianus mempersarafi seluruh otot lengan bawah kecuali M.flexor carpi ulnaris dan caput ulna M.fleksor digitorum profundus dan mempersarafi otot-otot thenar, serta saraf kulit tangan 3,5 jari lateral vola manus dan kuku 3,5 jari.

            Fasciculus medialis bercabang menjadi N.kutaneus brachii medialis yang mempersarafi kulit lengan atas, N.kutaneus antebrachii medialis yang mempersarafi kulit lengan bawah, N.medianus bagian medial, dan N.ulnaris. N.ulnaris mengurus dua otot lengan bawah dan mengurus otot-otot hypothenar serta saraf kulit vola manus dan dorsum manus.

Fasciculus dorsalis bercabang menjadi N.axillaris, N.radialis, N.thoracodorsalis yang mempersarafi M.latissimus dorsi, N.subscapularis superior yang mempersarafi otot M.subscapularis, dan N.subscapularis inferior yang mempersarafi M.teres mayor. N.axillaris mempersarafi M.deltoideus dan M.teres minor, serta berakhir sebagai saraf kulit. Sedangkan N.radialis mengurus seluruh otot ekstensor lengan dan tangan dan mengurus kulit dorsum manus 2,5 jari lateral.

Cabang-cabang saraf pendek dari pleksus brakialis antara lain N.thoracalis longus yang mempersarafi M.serratus anterior, N.dorsalis scapulae yang mempersarafi M.levator scapulae, N.suprascapularis yang mempersarafi M.supraspinatus.

2.2. Definisi

Erb’s palsy merupakan lesi pleksus brakialis bagian atas karena cidera yang diakibatkan perpindahan kepala yang berlebihan dan depresi bahu pada sisi yang sama saat kelahiran.sehingga menyebabkan traksi yang berlebihan bahkan robeknya akar saraf C5 dan C6 dari pleksus brakialis.⁶

2.3 Epidemiologi

            Menurut WHO prevalensi terjadinya OBPP sekitar 1-2% dengan jumlah yang lebih banyak berada pada negara berkembang.⁷ Angka insiden Erb’s palsy yang melibatkan saraf C5 dan C6 mencapai 40% sampai 50% dari semua kasus OBPP, sedangkan yang melibatkan saraf C5, C6, dan C7 mencapai 20% sampai 25% kasus OBPP.⁴    

2.4 Faktor Predisposisi dan Etiologi

Faktor predisposisi terjadinya OBPP dikelompokkan menjadi 3 yaitu faktor maternal, faktor saat kelahiran dan faktor dari janin. Foad et al menunjukkan 46% bayi yang lahir dengan OBPP memiliki lebih dari 1 fakor risiko OBPP, sedangkan 54% kasus tidak diketahui faktor risiko  OBPP.¹

Faktor maternal yang paling  berisiko terjadinya OBPP antara lain diabetes gestasional dan peningkatan berat badan berlebihan saat hamil. Diabetes gestasional dan peningkatan berat badan ibu yang berlebihan saat hamil dianggap berkontribusi dalam fetal makrosomia.⁸ Faktor maternal lain yang berisiko terjadi OBPP antara lain multiparitas.

Faktor saat kelahiran yang bisa menyebabkan OBPP antara lain distosia bahu, alat bantu kelahiran seperti forsep dan vakum, kala dua memanjang atau kala dua terlalu singkat. Distosia bahu adalah tersangkutnya bahu janin sehingga sulit mengeluarkan bahu setelah kepala janin dilahirkan. Distosia bahu dan penggunaan alat bantu lahir dapat menyebabkan peregangan yang berlebihan pada pleksus brakialis bahkan robeknya akar saraf C5 dan C6 dari pleksus brakialis.^6,8 Distosia bahu dapat meningkatkan risiko terjadinya OBPP 100 kali beih besar, sedangkan pengguanaan alat bantu kelahiran mempunyai risiko OBPP 9 kali lebih besar. Sedangkan faktor janin paling umum yang dapat menyebabkan OBPP adalah makrosomia. Bayi dengan berat lahir lebih dari 4,5kg meningkatan fakor risiko OBPP 14 kali. Faktor janin lainnya seperti presentasi bokong atau kaki, fraktur tulang iga pertama atau fraktur klavikula.

2.5 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari Erb’s palsy antara lain lengan terlihat lemas dengan bahu mengalami internal rotasi, ekstensi siku secara penuh, lengan bawah mengalami pronasi, jari-jari dan pergelangan tangan mengalami fleksi. Posisi sperti ini sering disebut porter/ waiter tip. Bahu mengalami adduksi karena kelumpuhan otot deltoid dan supraspinatus, otot pektoralis dan subscapularis masih aktif, inaktif otot infraspinatus dan teres minor menyebabkan bahu mengalami internal rotasi.^2,7

Ekstensi siku disebabkan gaya gravitasi dan kelumpuhan otot fleksor siku yaitu otot bisep, brakialis dan brakioradialis. Tidak aktifnya otot bisep dan otot otot supinasi menyebabkan posisi pronasi pada lengan bawah. Apabil saraf C7 ikut terlibat maka tidak ada bagian ekstrinsik pergerlangan tangan dan ekstensor jari yang menyebabkan unopposed finger dan fleksi pergelangan tangan yang dapat mengakibatkan extrinsic finger flexor tightness.2

Ada 4 jenis cidera OBPP yaitu avulsi, ruptur, neuroma dan neurapraksia. Avulsi terjadi karena robeknya saraf dari spinal cord. Cidera avulsi merupakan cidera saraf yang paling serius diantara ketiga cidera lainnya. Avulsi dapat diperbaiki dengan cara menyambungkan kembali saraf yang robek dengan donor dari saraf lain. Ruptur terjadi karena adanya peregangan yang berlebihan sehingga saraf tersebut robek. Cidera ruptur tidak bisa sembuh dengan sendirinya. Neuroma terjadi karena cidera peregangan yang menyebabkan beberapa saraf rusak dan menimbulkan jaringan parut yang dapat menekan saraf lain yang masih sehat. Neuroma ini dapat menghilang dengan sendirinya. Neurapraksia merupakan jenis cidera yang paling sering terjadi. Neurapraksia merupakan cidera peregangan yang tidak menyebabkan robeknya saraf. Neurapraksia dapat sembuh dengan sendirinya biasanya dalam waktu 3 bulan.⁵

2.6 Diagnosis

            Untuk mendiagnosa OBPP pada bayi baru lahir, dapat dilihat dari manifestasi klinisnya berupa tidak adanya respon motorik yang normal pada otot-otot ekstremitas atas, seperti tidak adanya refleks menggenggam dan refeks moro asmetris. Namun agak sulit untuk menentukan diagnosis otot yang mengalami kelumpuhan karena bayi belum dapat melakukan apa yang diperintahkan.⁹ Selain itu bisa juga ditemukan gejala sindrom Horner (ptosis, miosis, dan anhidrosis) yang terjadi karena trauma pada lower root dan gejala ini mempunyai prognosis buruk. Jika terdapat fraktur klaivikula atau humerus, maka pada pemeriksaan fisik terdapat krepitasi dan deformitas.

Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk menentukan lokasi dan eksistensi cidera saraf seperti avulsi (cidera preganglionik) atau ruptur ekstraforaminal (cidera postganglionik). Untuk mengevaluasi intraoperatif dapat mengguanakn myelografi, CT myelografi dan MRI. Myelografi memiliki rasio true positive sebesar 84%, 4% false positive dan 12% false negative. Sedangkan CT myelografi memiliki true positive sebesar 94% dan memiliki akurasi untuk mendiagnosa avulsi sebesar 60%. MRI juga memiliki nilai true positive yang sebanding dengan CT myelografi. Pemeriksaan penunjang lainnya seperti elektromyografi (EMG). Secara teknis, pemeriksaan ini sulit dilakukan terhadap bayi. Namun pemeriksaan ini dapat membantu merencanakan prosedur operasi dan digunakan untuk menilai tingkat keparahan suatu cidera saraf.¹

Mendiagnosis tingkat keparahan suatu OBPP dapat memprediksi kesembuhannya secara spontan. Menurut Michelow et al, perbaikkan spontan dapat terjadi pada usia 3 sampai 6 bulan pertama kehidupan, namun apabila dalam waktu 3 bulan otot bisep belum bisa berfungsi secara normal maka 12% memilii prognosis yang buruk. Apabila OBPP sudah mengalami perbaikkan, maka tetap mengevaluasi keadaan bahu menggunakan modified mallet system. Mallet system memiliki 5 kategori untuk menilai secara keseluruhan pergerakkan ekstremitas atas. Penilaiannya berdasarkan abduksi global, rotasi eksternal secara global, tangan ke leher, tangan ke mulut dan tangan ke belakang. Masing masing kategori ini mempunyai skala sendiri, bila grade 1 berarti ekstremitas atas belum berfungsi dengan sama sekali, sedangkan bila grade 5 berarti ekstremitas atas masih berfungsi normal.

2.7 Tatalaksana

            Pada umumnya, bayi dengan OBPP akan mengalami perbaikkan secara spontan dalam waktu 2 sampai 3 bulan pertama kehidupan. Berdasarkan survey yang dilakukan British Pediatric, ditemukan sekitar 90% kasus Erb’s palsy dapat sembuh spontan dengan 53% kasus dapat sembuh berfungsi dengan normal atau mendekati normal, sedangkan 39% kasus lain, ekstremitas atas dapat berfungsi dengan “baik”.⁴  Apabila dalam 3 bulan pertama bayi dengan OBPP tidak mengalami perbaikkan, sekitar 5% sampai dengan 50% kasus akan memiliki keterbatasan gerak, penurunan kekuatan dan atrofi otot secara permanen.¹ Tatalaksana untuk memperbaiki OBPP terbagi menjadi 2 yaitu, tindakan bedah dan non bedah. Tindakan non bedah dapat berupa latihan fisik dan bantuan Botolinum toxin (botox). Sedangkan untuk tindakan bedah bisa berupa  microsurgery, osteotomi, transfer tendon, capsulorraphy, dan transfer otot.⁵

Latihan fisik dilakukan pada kasus OBPP yang tidak disertai fraktur. Latihan fisik digunakan untuk menjaga range of movement dari sendi. Gerakan yang dilakukan dalam latihan fisik berupa gerakan-gerakan pasif terutama pada sendi glenohumeral terhadap scapulothoracic agar tidak terjadi deformitas dan kaku. Latihan fisik ini dilakukan sesering mungkin dan bisa dilakukan dengan atau tanpa bimbingan dari terapis. Selain latihan motorik, perlu dilakukan stimulasi taktil untuk melatih sensorik anggota gerak.¹ Terapi non bedah lainnya dapat berupa suntikan botox. Botoks dapat digunakan terutama ke bahu untuk membantu pergerakan sendi, menyeimbangkan otot dan mencegah kontraktur serta dislokasi bahu.⁵

Terapi bedah mikro diindikasikan pada pasien OBPP dengan nilai Toronto Scoring kurang dari 3,5 dan berusia 3 bulan atau lebih. Toronto Test Score ini meliputi perbaikkan dari abduksi bahu, fleksi siku, ekstensi pergelangan tangan, ekstensi jari tangan dan juga ekstensi ibu jari. Masing-masing pergerakkan memiliki skala 0 yang tidak berfungsi sama sekali, sampai 2 yang berfungsi denga normal., Terapi bedah mikro meliputi perbaikkan langsung terhadap saraf yang cidera, neurolisis, nerve grafting yang biasa diambil dari kaki (Sural) dan nerve transfer dari luar saraf pleksus brakialis.¹ Nerve trannsfer ini biasanya dilakukan OBPP dengan avulsi. Terapi bedah mikro ini sebaiknya dilakukan di usia 3 sampai 9 bulan.⁵

Terapi bedah transfer tendon dilakukan dengan cara memisahkan tendon dari tempat asalnya dan menempelkannya di tempat yang baru. Terapi transfer tendon dilakukan saat usia 1 tahun ke atas atau dewasa. Terapi ini biasanya dilakukan didaerah bahu untuk meningkatkan kemampuan mengangkat tangan, namun bisa juga dilakukan di pergelangan tangan, tangan dan lengan.

Osteotomi biasanya dilakukan pada anak-anak dengan deformitas glenohumeral yang berat. Osteotomi dapat memperbaiki fungsi esktremitas atas dengan memperbaiki posisinya. Sedangkan capsulorraphy merupakan tindakan bedah dengan mengurangi ketegangan jaringan di sekitar sendi bahu. biasanya dilakukan jika terjadi kelemahan otot terus menerus yang menyebabkan dislokasi. Transfer otot dilakukan ketika ada disfungsional otot ekstremitas atas. Otot yang digunakan untuk mengganti otot yang disfungsional biasanya otot kaki (gracilis) dari kaki pasien dan bedah ini memerlukan penyambungan pembuluh darah serta saraf, maka dari itu biasanya dilakukan di bawah mikroskop.⁵

2.8 Prognosis

Prognosis dari OBPP tergantung seberapa parah cidera saraf yang diderita. Apabila mengalami Erb’s palsy C5 dan C6, sekitar 90% dapat sembuh secara spontan dengan hasil 53% ekstremitas atas dapat berfungsi mendekati normal. Jika C7 ikut cidera, maka 80% pemulihan tidak baik. Jika ada gejala sindrom Horner, maka prognosis juga buruk.⁴

Okeee sekiann penjelasan mengenai erbs palsy,, bagi yang mau minta file lengkap seperti daftar pustakanya, silahkan isi di kolom comment aja ya,, thanks 🙂

Ghost at school [Gakkou no Kaidan]

Anak jaman generasi 90an pasti tahu anime ini. Ghost at School. Anime ini pernah ditanyangkan di TV7 sore hari, kalo tidak salah malah pernah diulang 2x tahun 2000an. Setelah nyari sekian lama, akhirnya bisa nonton ulang anime ini full episode tanpa bolong bolong dari youtube. Pake dub indo lagi, sama seperti yang dulu pernah ditayangkan.. Kali ini aku mau sharing sinopsis dan link dari anime ghost at school ini 🙂

Sinopsis :

Sesuai dengan judulnya, anime ini menceritakan tentang hantu2 disekolah.  Ceritanya ada 5 anak SD sebagai tokoh utama anime ini yang selalu berhubungan dengan hantu2. Awalnya Satsuki dan adiknya, Keichiro, pindah ke kota tempat orangtuanya kecil dulu. Mereka berdua sudah tidak memiliki ibu lagi, namun pada hari pemakaman ibunya datang kucing hitam yang diberi nama Kaya (mirip dengan nama ibu mereka). Pada hari awal mereka masuk ke sekolah baru, Keichiro malah membawa Kaya di tasnya dan kemudian Kucing itu kabur ke gedung sekolah lama. Saat Satsuki dan Keichiro mau mengejar Kaya ke dalam gedung sekolah lama, tiba tiba datang Hajime dan Leo yang memperingatkan mereka agar tidak masuk ke gedung sekolah lama yang notabene banyak hantunya. Satsuki sempat berdebat dengan Hajime dan Leo, namun tak lama kemudian datang Momoko, murid kelas 6, yang ingin masuk ke dalam gedung sekolah lama untu mengambil topi yang terbang ke situ. Karena Momoko punya wajah yang cantik, maka Hajime dan Leo pun mau menolong Momoko untuk mengambil topinya yang berada dalam gedung sekolah lama. Akhirnya mereka pun mulai masuk ke gedung sekolah lama.

Namun setelah masuk, pintunya tidak bisa terbuka lagi. Mereka terjebak dalam gedung sekolah lama. Dan munculah hantu pertama yaitu Amanojaku yang berniat untuk menghabisi mereka, terutama Satsuki sebagai balas dendam karena ibunya pernah mengurung dia. Yah, intinya mereka mulai kejar-kejaran dengan hantu, sampai akhirnya Satsuki berhasil menemukan buku harian hantu milik ibunya. Singkat cerita, Amanojaku berhasil ditidurkan kembali, namun karena Amanojaku seharusnya ditidurkan di sebuah pohon dan pohonnya sudah ditebang, maka ia terperangkap di tubuh Kaya, si kucing hitam milik Satsuki dan Keichiro. Darisitu dimulailah petulangan mereka dalam mengurung hantu hantu yang berada disekitar mereka, terutama hantu jahat di sekolah…………………………………………………………………………   

Anime ini ternyata ada 20 episode dari awal sampe akhir. Tadinya kupikir ada 30an episode dan banyak beberapa eps yang hilang di youtube, tapi ternyata yang kuingat seharusnya ada di anime ini malah ada di anime “tangan hantu Nube”. Kalo nanti sempat, aku juga akan cari cari anime Nube itu hehehee… Buat temen2 yang takut sama hantu2 tapi kepengen nonton anime ini aku saranin mending nontonnya jangan malem malem, sendirian, gelap dan full screen, karena ada beberapa hantu yang cukup ngagetin dan agak menyeramkan hehehe..

Oke ini link youtube anime ghost at school dengan dubbing indo TV7. Mudah2an videonya ga pernah ilang dari youtube, karena jarang banget ada yang upload dengan full episode dn dub indo asli… trus ini juga lagu opening ost. Ghost at school versi aslinya (Jepang), silahkan di donlot .. akhir kata, selamat menyaksikan, dan selamat bernostalgia….

http://www.4shared.com/mp3/IEeToOndce/Anime_Ghost_at_school.html? –> Ost [Opening] Ghost at School

http://www.youtube.com/watch?v=M3XBFpV21Z4 –> ep 1 Ghost at school Indo dubbing

Banmal Song Lyrics ~

 

-ROMANIZATION-

maen cheoeum neoreul bodeon nal
sujub giman hadeon neoye malgeun misodo
oneuri jinamyeon gakkawo jilgeoya
maeil seolleneun gidaereul hae
museun mareul geonde bolkka
eotteohke hamyeon niga useo julkka
soneul geonde boda eosaek hae jilkka bwa
meotjjeok eun useum man useo bwa

uri seoro banmal haneun sa iga dwe gireul
ajik jogeum seotureugo eosaek hande do
gomawo yo raneun maltu daeshin
jomdeo chinhage mareul hae jullae
uri seoro banmal haneun sa iga dwel geoya
hangeol eumsshik cheoncheonhi dagawa
ijen nae dununeul bara bomyeo mareul hae jullae
neol saranghae

neowa ye soneul jabdeon nal
shimjangi meomchu deuthan gibun deure
museun mal haetneunji gieok jocha anna
manyang seolle neun gibun ingeol

uri seoro banmal haneun sa iga dwe gireul
ajik jogeum seotureugo eosaek hande do
gomawo yo raneun maltu daeshin
jomdeo chinhage mareul hae jullae

uri seoro banmal haneun sa iga dwel geoya
hangeol eumsshik cheoncheonhi dagawa
ijen nae dununeul bara bomyeo, mareul hae jullae
neol saranghae

uri seoro saranghaneun sa iga dwe gireul
jabeun duson yeongwonhi nohji anheul kkeoya
bara boneun neoye nunbit soge
haengbokhan misoman itgil barae

uri seoro saranghaneun sa iga dwel kkeoya
akkyeo jugo pyeonhi gidaemyeon dwe
neoreul boneun naye du nun bitchi
malhago isseo
neol saranghae

 

~HANGUL~

맨처음 너를 보던 날
수줍기만 하던 너의 맑은 미소도
오늘이 지나면 가까워 질거야
매일 설레는 기대를 해

무슨 말을 건네 볼까
어떻게 하면 네가 웃어줄까
손을 건네보다 어색해질까봐
멋쩍은 웃음만 웃어봐

Reff :

우리 서로 반말하는 사이가 되기를
아직 조금 서투르고 어색한데도
고마워요 라는 말투 대신
좀 더 친하게 말을 해줄래

우리 서로 반말하는 사이가 될거야
한걸음씩 천천히 다가와
이젠 내 두눈을 바라보며 말을 해줄래
널 사랑해

너와의 손을 잡던날
심장이 멈춘듯한 기분들에
무슨말 했는지 기억조차 안나
마냥 설레는 기분인걸

Reff :

우리 서로 반말하는 사이가 되기를
아직 조금 서투르고 어색한데도
고마워요 라는 말투 대신
좀 더 친하게 말을 해줄래

우리 서로 반말하는 사이가 될거야
한걸음씩 천천히 다가와
이젠 내 두눈을 바라보며 말을 해줄래
널 사랑해

Reff II :

우리 서로 사랑하는 사이가 되기를
잡은 두손 영원히 놓지 않을꺼야
바라보는 너의 눈빛속에
행복한 미소만 있길 바래

우리 서로 사랑하는 사이가 될꺼야
아껴주고 편히 기대면 되
너를 보는 나의 두 눈빛이
말하고 있어
널 사랑해

– INDONESIAN VERSION –

Pertama Ku Melihatmu
Kau Tersenyum Cerah Tapi Tersipu Malu
Hari Demi Hari kita Semakin Dekat
Kau Membuat Hatiku Berdebar

Ku Harus Berkata Apa
Bagaimana Cara Buatmu Tertawa
Ku Tak Terbiasa Menggenggam Tanganmu
Hanya Bisa Tersenyum Malu

Semoga Kita Bisa Bicara Dengan Nyaman
Meski Sulit Bagimu Yang Tak Terbiasa
Tak Hanya Sekedar Terima Kasih
Ku Ingin Yang Lebih Dari Itu

Semoga Kita Bisa Bicara Dengan Nyaman
Mendekatlah Perlahan Padaku
Tataplah Kedua Mataku
Dan Katakan Saranghae !!

Saat Kugengam Tanganmu
Detak Jantungku Terasa Berenti
Tak Bisa Kuingat Yang Aku Katakan
Ku Hanya Gugup dan Membisu

Semoga Kita Bisa Bicara Dengan Nyaman
Meski Sulit Bagimu Yang Tak Terbiasa
Tak Hanya Sekedar Terima Kasih
Ku Ingin Yang Lebih Dari Itu

Semoga Kita Bisa Bicara Dengan Nyaman
Mendekatlah Perlahan Padaku
Tataplah Kedua Mataku
Dan Katakan Saranghae !!

Aku Ingin Kita Bisa Saling Mencintai
Takkan Pernah Kulepas Genggaman Tanganmu
Kedua Matamu Menatapku
Hanya Ada Bahagia Disana

Aku Ingin Kita Bisa Saling Mencintai
Kan Ku Jaga Dirimu Selamanya
Dari Mataku Yang Memandangmu
Penuh Kata Saranghae !!

Yang mau denger Versi Indonesianya klik–>Banmal Song Indonesian Version atau https://soundcloud.com/ridoridho/banmalindonesia

MP3 Download (klik)–>Banmal Song MP3 atau http://www.4shared.com/mp3/Z45zbtu_/CN_Blue_-_Banmal_Song.html?

Mola Hydatidosa dan KET ~~

<> Mola hidatidosa

Kehamilan yang berkembang ga wajar dengan ciri stroma villus korialis langka vaskularisasi, dan edematus. Janin biasanya meninggal tapi villus yang membesar dan edematus itu tetep tumbuh terus dan memberikan gambaran seperti anggur. Jaringan trofoblas pada vilus berproliferasi ringan dan keluarin hormon HCG dalam jumlah lebih besar dari kehamilan biasa.  

Secara makroskopik bentuknya gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, ukuran bervariasi.

Secara histopatologik, gambaran yg khas : edema stroma vili, ga ada pembuluh darah pada vili (degenerasi hidropik), dan proliferasi sel trofoblas.

Gejala dan tanda :

• Ga jauh beda dengan kehamilan biasa à ada mual, muntah, pusing, dll. Cuma keluhannya lebih hebat.
• Perkembangan lebih pesat sehingga besar uterus lebih besar dari umur kehamilan.
• Perdarahan (keluhan utama) à intermiten/ dikit dikit/ sekaligus banyak à syok/ anemia/ mati

Penyulit lain yang biasa menyertai dan dapat menyebabkan kematian :

• Tirotoksikosis
•  Bisa disertai dengan preklampsia/ eklampsia
• Emboli sel trofoblas ke paru2 yang terlalu banyak.
• Kista lutein. Biasanya menghilang setelah jaringan mola dikeluarin, namun ada juga yang timbul sesudahnya à resiko keganasan besar

Diagnosa :

• Dicurigai jika perempuan amenorea, perdarahan pervaginam, uterus yang lebih besar dari umur kehamilan dan ga ditemukan tanda kehamilan pasti (seperti balotemen dan detak jantung anak).
• Periksa kadar HCG dalam darah atau urin yang lebih tinggi dari kehamilan biasa.
• USG –> badai salju (snowflake pattern) atau sarang lebah (honey comb)
• Diagnosa paling tepat kalo kita melihat keluarnya gelembung mola (tapi biasanya untuk nunggu keluar, pasien uda keburu jelek)
• Trimester 1 : mola ga spesifik sehingga sulit dibedakan dengan dd/ (mioma uteri, abortus inkompletus, missed abortus)
• Trimester 2 : kavum uteri berisi massa ekogenik bercampur dengan anekoik vesikular à gambaran sarang lebah atau badai salju, ada masa kistik multiokuler di daerah adneksa (massa itu berasal dri kista teka-lutein)
• Umumnya janin mati pada bulan pertama, namun ada jg yg sampe aterm

Tatalaksana:

1. Perbaiki keadaan umum : transfusi darah (untuk syok/anemia), hilangin penyulit seperti preklampsia atau tiroktoksikosis.
2. Keluarin jaringan mola

• Vakum kuretase
• Histerektomi : untuk perempuan yang cukup umur dan cukup punya anak. (karena takut resiko keganasan)

• Pemeriksaan tindak lanjut : tes HCG harus normal stlah 8 minggu evakuasi, pengawasan ± 1tahun, dianjurkan ga hamil dulu selama setahun

Prognosis : kematian disebabkan karena perdarahan, infeksi, payah jantung, tiroktoksikosis.

 

Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Kehamilan dengan ovum yang dibuahi namun berimplantasi dan tumbuh di tempat yang ga normal (normalnya di kavum endometrium).

Berdasarkan lokasi terjadinya, kehamilan ektopik dibagi jadi :

• Kehamilan tuba (>95%) : pars ampularis, pars ismika, pars fimbriae, pars interstisialis
• Kehamilan ektopik lain (<5%): di serviks uterus, ovarium, ato abdominal
• Kehamilan intraligamenter, jumlahnya sangat dikit
• Kehamilan heterotopik : kehamilan ganda dimana satu janin berada di kavum uteri, sedangkan yang lain adalah kehamilan ektopik
• Kehamilan ektopik bilateral. Jarang terjadi

Etiologi :

• Faktor tuba:
  • Ada peradangan / infeksi pada tuba à lumen tuba jadi sempit/ buntu
  • Keadaan uterus mengalami hipoplasia dan saluran tuba berkelok kelok panjang à fungsi silia ga berfungsi dengan baik
  • Kelainan endometriosis tuba atau divertikel tuba yang bersifat kongenital
  • Tumor disekitar tuba
  • Faktor abnormalitas zigot : zigot tumbuh terlalu cepat maka zgot akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tuba yang kemudian terhenti dan tumbuh disitu.
  • Faktor ovarium : ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba kontralateral, dapat membutuhkan proses khusus/ waktu lebih panjang sehingga kemungkinan KET lebih besar
  • Faktor hormonal : akseptor pil KB yang hanya mengandung progesteron bisa mengakibatkan gerakan tuba melambat.
  • Faktor lain : pemakaian IUD bikin proses peradangan, faktor umur dan perokok.

Patologi :

• Hasil konsepsi mati dinii dan diresorbsi

Janin cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita ga mengeluh apa2, hanya terlambat haid beberapa hari.

• Abortus ke dalam lumen tuba

Pembukaan pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut. Pelepasan hasil konsepsi yang ga sempurna pada abortus akan menyebabkan perdarahan terus menerus yang menyebabkan tuba membesar dan kebiruan (hematosalping), dan selanjutnya darah akan mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba dab darah ini akan berkumpul di kavum Douglasi membentuk hematokel retrouterina. 

• Ruptur dinding tuba

Ruptur tuba sering terjadi kalo ovum berimplantasi pada ismus dan pada kehamilan muda. Faktor utama yang menyebabkan ruptur : penembusan vili koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritonium. Ruptur dapet terjadi secara spontan/ trauma ringan (koitus/ VT). Menyebabkan terjadinya perdarahan dalam rongga perut –> syok/ mati.

Gambaran klinik dan diagnosa:

• Penderita menunjukkan gejala kehamilan muda, terasa sedikit nyeri di perut bawah.
• VT–> uterus membesar dan lembek, ada nyeri goyang pada servix, kavum douglasi menonjol karena ada perdarahan
• Tuba yang ada janinnya sulit diraba pada pemeriksaan bimanual karena lembek
• USG –> gambaran uterus yang ga ada kantong gestasinya/ kantong gestasi berada di luar uterus, kalo uda ruptur maka gambaran kantong gestasi uda ga jelas dan mendapatkan gambaran masaa yang hiperekoik, ga beraturan, ga berbatas tegas dan disekitarnya ada cairan bebas (darah intrabdominal)
• Kalo terjadi ruptur : timbul sakit perut mendadak disusul syok/ pingsan (khas KET)
• Perdarahan pervaginam merupakan tanda kematian janin. Biasanya perdarahan ga banyak dan berwarna coklat tua. Perdarahan dapat membuat tekanan darah turun dan nadi meningkat, lalu syok  
• Kalo ga ada USG, dapat dilakukan pemeriksaan kavum Douglasi (kuldosintesis) dimana jendalan darah yang melayang layang di kavum Douglasi terisap saat dilakukan pungsi.
• Pemeriksaan lain : laparoskopi
• Pemeriksaan lab : kadar Hb dan jumlah sel darah merah, Leukositosis meningkat jika ada perdarahan. Tes kehamilan positif (bisa juga negatif karena degenarasi trofoblas menyebabkan kadar HCG turun)

Tatalaksana :

• Laparotomi
• Pembedahan konservatif : salpingektomi (kalo ada syok) atau reanastomosis tuba. 

Watching Card Captor Sakura \(◦’ ▽ ‘◦)/

Pecinta anime tentu tahu dengan anime Cardcaptor Sakura. Anime yang merupakan karya CLAMP ini dulu pernah ditanyangin di Indonesia loh, pas zaman 90an-2000an kalo ga salah. Aku juga lupa tepatnya tahun berapa pernah ditanyangin di Indo :). Zaman aku kecil, aku ga sempet nonton anime ini karena harus les ini itu. Yang aku inget anime ini pernah diputer pas sore hari di TPI (yang skarang namanya jadi MNC TV) trus pindah channel ke RCTI, kalo ga salah yang pindah channel itu pas mulai season ke2 CCS deh. Buat angkatan 90an yang suka nonton anime, mungkin ada yang kangen dengan anime CCS ini… Salah satunya aku , hehehe~ karena waktu kecil ga sempet nonton lengkap, akhirnya beberapa waktu yang lalu aku nonton online deh ni anime. Nah, sekarang aku bikin ringkasan ceritanya yaa…

Jadi, awalnya ada anak perempuan biasa yang namanya Sakura Kinomoto. Ia ga sengaja menemukan buku yang berisi tumpukan kartu Clow Card di perpustakaan rumahnya. Tapi buku yang di segel itu tiba tiba terbuka, dan Sakura pun melihat kartu “Windy”. Dan tanpa sengaja lagi ia menyebutkan kata “Windy” yang berarti angin dan kemudian seluruh kartu yang ada dibuku itu bertebaran ke berbagai tempat terbawa angin. Sampai akhirnya ada penjaga buku yang bernama Kerberos, yang dipanggil Kero menampakan diri dan menyuruh Sakura untuk menyegel kartu tersebut karena Sakura yang membuka buku itu, berarti sekarang ia memiliki kekuatan sihir untuk menyegel semua Clow Card dari buku itu… Kalau Clow Card itu kalo dibiarkan saja, ada beberapa kartu yang sifatnya perusak dan penganggu kehidupan manusia. Maka dari itu Sakura harus menyegel semua kartu agar tidak terjadi kekacauan dunia …

Dalam mengumpulkan Clow Card, Sakura ditemani oleh Kero dan Tomoyo Daidoji yang suka membuat rekaman tentang Sakura dan slalu membuatkan kostum lucu untuk Sakura saat menyegel Clow Card. Pada episode ke 8 juga muncul rivalnya yaitu Lee Syaoran yang berniat untuk mengumpulkan Clow Card juga, yang pada akhirnya menjadi teman Sakura juga. Di rumahnya, Sakura tinggal bersama ayahnya yang bernama Fujitaka yang bekerja sebagai arkeolog dan kakak laki lakinya bernama Touya yang sebenarnya dia mengetahui bahwa Sakura mempunyai kemampuan aneh (untuk mengumpulkan kartu). Sakura juga menyukai seseorang bernama Yukito yang pada episode2 terakhir season 1 diketahui bahwa Yukito bukanlah manusia biasa….

Pada season ke 2 diceritakan bahwa Sakura telah berhasil mengumpulkan semua Clow Card. Namun muncul lagi musuh baru… Bagaimana cara Sakura mengumpulkan semua Clow Card? Siapakah sebenarnya Yukito? Bagaimana ia menghadapi musuh barunya di season ke2? Silahkan klik ini jika ingin menonton anime ini dari awal *no virus, no jebmen, 100% asli, episode lengkap* –>Card Captor Sakura All Episode  atau buka link ini : (http://www.animehere.com/anime/card-captor-sakura.html)

Opiniku terhadap anime ini : cukup bagus dan bisa diterima untuk segala umur. Sebenarnya anime ini ga ada kekerasan dan sesuai dengan umur anak anak. Memang ada sedikit percintaan, namun itu ga berlebihan. Buatku anime ini jika ditayangin ulang di Indo pasti bakal rame, dan juga sesuai sama umur anak2 apalagi tentang persahabatan dan keluarga.

Sayang anime di Indo sekarang kurang bagus, kebanyakan udah mengulang terus lalu terhenti ditengah tengah (seperti Naruto, Dragonball Z Kai), bahkan adegan sering dipotong. Selain itu waktu untuk anime skarang juga tak sebanyak waktu jaman 90an dimana sepanjang hari minggu dari pagi sampe siang bolong isinya anime. Kebanyakan acara tivi sekarang diisi oleh sinetron ga berkualitas dan acara musik alay (sebenernya kalo cuma 1-2 acara musik sih gpp, tapi ini smua stasiun TV pasti ada dan minimal waktu siaran 1,5 jam (٥―˛―)). Sungguh amat disayangkan anak zaman sekarang uda ga ada hiburannya lagi baik dari lagu ataupun film yang sesuai dengan umur mereka.    

Nah, buat yang kangen ama soundtracknya CCS versi Indo, bisa di klik disini ::

http://www.youtube.com/watch?v=kSwFsHjaynQ —>CCS Opening 1 Indo ver

http://www.youtube.com/watch?v=StydIRRRhrU –> CCS Opening 2 Indo ver

http://www.youtube.com/watch?v=Biks4wlGrrk –> CCS Ending 1 Indo ver