Flores Trip part. 01

Hai semua!!

Kali ini aku mau bercerita tentang Flores trip yang beberapa waktu lalu aku ikutin. Kebetulan itinerary kami di Flores hanya di kota Maumere, Ende dan Labuan Bajo karena kami hanya punya 1 minggu (dari tgl 14 Agustus 2016 – 21 Agustus 2016) untuk cuti hehehehe.. Maklumlah orang kerja dan biaya pun belum mencukupi kalo keliling semua tempat di pulau Flores yang super indah ini. Total pengeluaran selama trip ini +/– Rp 5juta (kami berangkat dari Kupang NTT dan pulang juga ke Kupang lagi), tapi ini belom termasuk biaya oleh oleh yak..

Oya karena ceritanya lumayan panjang, jadi aku bagi 2 sesi ya 🙂

Hari Pertama (Minggu)

Kami berangkat dari Kupang menuju Kota Maumere pk.12.40 WITA dengan menggunakan pesawat NAM air namun karena delay, jadi kita mulai terbang jam 14.20 WITA dan tiba di bandara Frans Seda Maumere jam 15.00 WITA. Kamipun langsung menuju ke hotel untuk taruh barang. Kebetulan kami menginap di hotel Sylvia Maumere (hotel bintang 3, dekat dengan terminal) dengan harga 1 kamar Rp 300rbuan yang kami dapat dari traveloka. Setelah selesai taruh barang, kami langsung menuju Tanjung Kajuwulu. Oh ya sebelumnya kami menyewa mobil (avanza) beserta sopirnya (Rp 600rb/ hari – ini harga emang sebagian besar segini, disini suit cari lebih murah lagi).

Kami sampai di Tanjung Kajuwulu kurang lebih jam 4an. Di Tanjung, kita harus mendaki +/- 388 anak tangga untuk mencapai pemandangan yang indah. Dan diatas puncak anak tangga terakhir ada salib besar disana. Anak tangga ini katanya sih dibangun sama TNI beberapa waktu lalu. Kalo mo ke Tanjung Kajuwulu ini baiknya emang pas jam sunset (jam 4-5 sore) karena pemandangannya keren banget. Setelah dari Tanjung, kami turun gunung sekitar jam 6 kurang (pokoknya sebelum gelap lah) lagi buat makan malam sekalian ketemuan ama teman. Rencana awal sih kita mau makan di Coconut Garden (tempatnya instagramable gitu), tapi setelah 1.5jam perjalanan dari Tanjung, sampe disana malah ditutup karena uda diresevarsi orang. Akhirnya kami balik ke kota dan makan di Resto Ikan Bakar Jakarta. Setelah selesai dinner, akhirnya kita balik ke hotel dan bobo~~

Hari Kedua (Senin)

bukit-nilo-1

Patung Bunda Maria

Setelah selesai makan pagi, kami langsung check out dari hotel dan barang bawaan kami di taro semua di mobil. Jam 07.30 WITA, kami langsung jalan ke bukit Nilo, yang disana ada patung bunda Maria raksasa yang dibangun sama orang Italia.

bukit-nilo-2

Taman Bukit Nilo

Perjalanan dari hotel ke bukit Nilo +/- 45 menit dengan jalan yang cukup berkelok kelok. Sesampainya disana, kami berdoa dan lihat (+ poto2) sekeliling, setelah itu kami langsung turun lagi untuk melanjutkan ke Lepolorun.

Lepolorun adalah tempat pembuatan baju adat (Kain tenun ikat). Sepertinya tempat ini sering dikunjungi oleh turis baik luar atau dalam, sehingga bila kita akan berkunjung kesini sebaiknya telpon dulu untuk pastiin buka atau tidak (dan untuk disediakan konsumsi hehehe). Begitu kami sampai Leoplorun, kami disambut dengan pertunjukan musik tradisional dari pekerja (yang semuanya ibu ibu) Lepolorun. Sungguh pas lihat itu, kami semua terharu, apalah artinya kita yang cuma 6orang ini disambut segitu meriahnya. Setelah pertunjukan musik selesai, pemimpin dari Lepolorun itu mengajak kami untuk lihat proses pembuatan kain tenun mulai dari tanaman kapas yang baru dipetik, kemudian dikeringkan dan dipintal menjadi benang, yang setelah itu dibuat motif dan warnai dengan warna alam serta sintetik, baru setelah itu dikeringkan dan disusun ulang untuk ditenun benar benar menjadi kain tenun ikat. Jujur, aku sih takjub banget dengar penjelasan dari si ibu Lepolorun ini, karena ga cuma penjelasan tapi juga dipraktekan (cocok banget buat dijadiin film dokumenter gitu). Setelah itu kami lihat pakaian + kain yang siap untuk dibeli.. sebelumnya kami pakai pakaian kain tenun ikat yang sudah jadi buat foto foto. Oh ya ternyata di Lepolorun sini juga ada homestay. Biasanya turis mancanegara menginap disitu untuk mempelajari cara cara pembuatan kain tenun ini loh. Untuk membeli barang di sini perlu uang cash, atau transfer via e banking/ mobile banking (ga ada gesek kartu kredit/debit).

Selesai berbelanja di Lepolorun, kami menuju ke Gereja Tua Sikka (searah ke pantai Paga) untuk lihat lihat. Dan gerejanya baru dipugar lagi, jadi bagus dan bersih, apalagi kalo masuk ke dalam gereja itu adem banget walopun ga ada AC ato kipas karena atapnya itu tinggi dan jendelanya juga lebar jadi angin bebas masuk, apalagi ternyata gereja ini letaknya di pinggir pantai. Setelah selesai dari Gereja Tua Sikka, kami makan siang di warung makan dengan pemandangan laut (lupa nama restonya apa) yang terletak di pantai Paga. Karena saat itu matahari lagi terik teriknya, kami jadi agak malas main di pantai itu (walopun banyak bulenya loh distu hahahah~). Karena lagi malas gerak, kami cari cari di Instagram pantai Paga yang bagus itu dari sisi mana. Akhirnya kami diantar ke ujung pantai Paga, yang ada bukit dan patung Yesus diatasnya, letaknya dipinggir jalan. Jadi kami turun dari mobil dan jalan ke atas bukit. Sebaiknya sih pake sendal gunung karena ini bukitnya sebagian besar tanah kering, dan agak licin kalo pake flat shoes ato sendal jepit (kayanya sih kalo abis hujan susah untuk mendaki bukit ini). Perjalanan untuk sampe ke bukit ga lama kok cuma sekitar 5 menitan (yah 10 menitlah kalo capek cepet2). Sesampainya diatas bukit, kami disuguhkan pemandangan yang super keren oleh Maha Pencipta. Laut biru dengan gradasi warna yang indah ditambah dengan hiasan kapal kapal yang sedang berlabuh menyegarkan mata kita. Saat itu matahari lagi terik teriknya, dan kami lupa pake sunblock, jadi kami tidak berlama lama diatas bukit, karena kulit kami mulai perih. Hanya foto foto sebentar akhirnya turun lagi dari bukit dengan super hati hati karena licin..

Perjalanan berlanjut ke Pantai Koka. Letaknya pantai Koka ini masih satu jalan dengan pantai Paga, namun aku lupa berapa lama perjalanan kesana. Karena kami tidak bermain di pantai Paga, akhirnya kami menghabiskan waktu kami di pantai Koka, sekitar 2.5jam kami bermain di Pantai Koka. Di Pantai Koka ini juga lumayan banyak bule, ada homestay juga loh. Saat kami baru tiba di pantai Koka matahari masih super terik, kami isitirahat dulu di pendopo/gazebo yang ada di pinggir pantai sambil menikmati air kelapa. Berbeda dengan orang bule yang jam segitu memanfaatkan waktu buat tanning, kita malah berteduh di pendopo karena takut menghitam. Begtu matahari sudah tidak terlalu panas, akhirnya kami mulai bermain di pantai. Pantai Koka ini ternyata luas dan pasirnya itu putih dan halus, jadi ga sakit kalo lepas sepatu. Ahirnya kami menghabiskan waktu disini dengan main pasir, foto foto, serta duduk merenung menatap indahnya laut. Ohya disini bisa naik perahu juga ke pulau Koka, pulau kecil di sebelah kiri pantai, cuma harganya ga tau berapa karena kami ga kesana.

Sekitar jam 16.00, kami mulai melanjutkan perjalanan langsung ke Ende. Perjalanan ditempuh kurang lebih 3 – 4 jam, dengan jalan berkelok kelok. FYI, jalan dari Maumere ke Ende ini rawan longsor. Oya untuk sampe di kota Ende, kami juga melewati Desa Moni, desa yang dengan gunung Kelimutu. Saran saya sih, kalo mo mendaki Gunung Kelimutu, mending menginap di Desa Moni. Sayangnya kami sudah terlanjur pesan hotel di Kota Ende, jadi kami harus bolak balik dari menghabiskan waktu dijalan untuk Gn. Kelimutu besok pagi. Di kota Ende, kami menginap di hotel King (hotel bintang 1, bentuknya ruko gitu, dapat dari traveloka dengan harga Rp 150rb/kamar, dekat dengan pasar juga). Setiba di Kota Ende, kami makan malam di Resto baru namanya KaQ Lima dekat dengan bandara. I think its recommended, tempatnya cozy, simple dan makanannya enak harganyanya pun sesuai.

Hari ketiga (Selasa)

Pagi pagi subuh buta kami sudah bangun karena kami mau mengejar sunrise di Gn. Kelimutu. Kami berangkat jam 03.30 WITA dari kota Ende menuju Gn. Kelimutu. Selama perjalanan kami tidur karena masih ngantuk. Kami tiba di Gn. Kelimutu kurang jam 05.10 WITA. Tiket masuk ke Gn. Kelimutu Rp 20ribu/ orang, serta kami disuruh isi buku tamu. Walopun langit sudah mulai sedikit agak terang, tetap disarankan bawa senter karena masih untuk mendakinya itu masih gelap. Untungnya jalanan menuju puncak Gn. Kelimutu itu sudah berupa tangga, jadi ga terlalu takut licin seperti kemarin mendaki di bukit Paga. Ohya, udaranya super dingin ya, jadi disaranin pake baju panjang/sarung tangan (walopun nanti setelah sampe puncak bisa buka baju karena kepanasan sudah mendaki ratusan anak tangga). Yup, kami berusaha mendaki secepat mungkin untuk sampe di puncak supaya ga ketinggalan sunrise. Setelah sampai di puncak, ternyata sudah banyak orang disana, dan untungnya sunrise belum lewat. Sekitar jam 06.00, matahari mulai muncul ke permukaan, dan kami menikmati pemandangan itu. Setelah waktu sunrise sudah agak lewat sedikit, kami mulai beraksi foto foto dengan bendera merah putih yang sengaja kami bawa karena besok bertepatan dengan 17 Agustus.

Ternyata ide membawa bendera ga cuma dari kami, banyak juga kelompok yang lain membawa bendera. Ditengah kami sedang asik fotofoto, ada turis mancanegara meminta kami untuk menyanyikan lagu ulang tahun untuk temannya sambil di videoin. Setelah itu tercetuslah ide untuk mebuat video sambil menyanyikan lagu nasional dan mengibarkan bendera merah putih. Ya dengan tebal muka kami menyanyikan lagu Indonesia tanah air beta sambil di videoin. Banyak orang yang mulai datang ngeliatin kami, gugup juga ya uda kaya konser hahahah… setelah selesai bernyanyi, banyak orang yang bertepuk tangan dan memuji kami ini keren hehehehe… ya setelah acara foto + bikin video untuk 17agustusan selesai akhirnya kami mulai duduk santai menikmati alam sambil makan popmie. Satu persatu orang dipuncak mulai sedikit. Kami akhirnya turun sekitar jam 09.00an, sambil jalan santai mampir melihat danau Kelimutu dari dekat. Setelah lihat semua danau Kelimutu, kami pun berniat untuk pulang. Di tengah jalan, ada pertigaan dan tulisan kearah sumber mata air lewat tangga. Karena rasa penasaran kami muncul, akhirnya kami turun tangga mencari tau dimana sumber mata air. Tangganya itu tinggi2 dan banyak pula, turunnya aja udah capek, apalagi naeknya nanti. Karena kita optimis udah dekat dan biasanya bagus, akhirnya kami turunin 350 anak tangga menuju Mata air, namuuunnn ternyata tangganya berhenti diengah2. Memang ada sih suara pancuran air, tapi ga sesuai bayangan kita. Tapi sepertinya tempat itu cocok buat semedi deh, soalnya hutannya rindang dan terdengar suara burung disertai pancuran air, cocok banget buat meditasi hahahaha………… Ya, akhirnya kami balik keatas menaiki 350 anak tangga dengan tebal tiap anak tangga 20-30cm.

Sekitar jam 10.30 WITA kita mulai melanjutkan perjalanan ke kota Ende lagi. Setiba disana kami makan siang di restoran (lupa namanya) tapi ga tertlalu worth it sih. Setelah itu kami melanjutkan perjalanan ke Rumah Pengasingan Bung Karno saat di Ende. Rumahnya ini sudah sering kali dipugar, jadi nampak baru terus. Ini semacam museum mini gitu, ada penjelasan ditiap barang yang bersejarah. Kami hanya lihat lihat sebentar sekitar 20 menitan disana, jadi setelah itu kami pulang ke hotel karena batas penyewaan mobil kami sudah selesai (kami menyewa mobil dari Maumere sampai ke Ende dengan mobil dan sopir yang sama dengan total harga Rp1.8jt untuk 3 hari). Karena itu masih siang, kami gatau mo ngapain dan juga ga ada kendaraan akhirnya muter muter lihat souvenir di dekat hotel. Malam harinya kami dijemput oleh teman kami nongkrong cantik di Mocca Caffe, kafe yang baru buka semingguan. Harga makanan dan minumannya pun masih setengah harga (minuman latte + donat 1 cuma Rp 15ribu) rasanya enak, plus wifi gratis. Buat makan beratnya, kami makan nasigoreng tektek di warung pinggir jalan. Rasanya mengobati rasa kangen nasgor tektek karena uda 1 tahun ga makan itu hahahaa~

Nah sekian cerita dari flores trip part 1. Nantikan flores trip part 2nya yaitu part Labuan Bajo yang lebih keren lagi. Terima kash sudah membaca.

Advertisements

Acute Cholesistitis (Radang Kandung Empedu)

Pernah dengar kandung empedu? Itu loh yang letaknya di perut kanan atas dekat hati.. Ternyata kandung empedu bisa kena radang juga.. yuk disimak kapan, penyebab, dan gimana cara sembuhin radang si kandung empedu ini…

Definisi

Kolesistitis akut (radang kandung empedu) adalah reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam. Hingga kini patogenesis penyakit yang cukup sering dijumpai ini masih belum jelas

Anatomi

vesica velaKandung empedu (Vesica fellea) adalah kantong berbentuk buah pear yang terletak pada permukaan visceral hepar, panjangnya sekitar 7 – 10 cm. Kapasitasnya sekitar 30-50 cc dan dalam keadaan terobstruksi dapat menggembung sampai 300 cc.Vesica fellea dibagi menjadi fundus, corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hepar yang dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas, belakang dan kiri. Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk  bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus comunis membentuk duktus koledokus. Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral hati. Pembuluh arteri kandung empedu adalah arteri cystica, cabang arteri hepatica kanan. Vena cystica mengalirkan darah lengsung kedalam vena porta. Sejumlah arteri yang sangat kecil dan vena – vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu. Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak dekat collum vesica fellea. Dari sini, pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphaticihepaticum sepanjang perjalanan arteri hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus. Saraf yang menuju kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus.

Fisiologi Saluran Empedu

Vesica fellea berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas sekitar 50 ml. Vesica fellea mempunyai kemampuan memekatkan empedu. Dan untuk membantu proses ini, mukosanya mempunyai lipatan-lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan. Sehingga permukaanya tampak seperti sarang tawon. Sel- sel thorak yangmembatasinya juga mempunyai banyak mikrovilli. Empedu dibentuk oleh sel-sel hati ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum interlobaris. Saluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. Kemudiankeduanya membentuk duktus biliaris komunis. Pada saluran ini sebelum mencapai duodenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum.

Pengosongan Kandung Empedu

Empedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandungempedu. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak kedalam duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum, hormon kemudian masuk kedalam darah, menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama, otot polos yang terletak pada ujung distal duktus coledokus dan ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya  empedu yang kental ke dalam duodenum. Garam – garam empedu dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan dan absorbsi lemak. Proses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu:

  1. Hormonal: Zat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan merangsang mukosa sehingga hormon Cholecystokinin akan terlepas.Hormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung empedu.
  2. Neurogen:
  • Stimulasi vagal yang berhubungan dengan fase Cephalik dari sekresi cairan lambung atau dengan refleks intestino-intestinal akan menyebabkankontraksi dari kandung empedu.
  • Rangsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum dan mengenai Sphincter Oddi. Sehingga pada keadaan dimana kandung empedu lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar walaupun sedikit.

Pengosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun hormonal memegang peran penting dalam perkembangan inti batu.

Garam Empedu

Asam empedu berasal dari kolesterol. Asam empedu dari hati ada dua macam yaitu : Asam Deoxycholat dan Asam Cholat. Fungsi garam empedu adalah menurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang terdapat dalam makanan, sehingga partikel lemak yang besar dapat dipecah menjadi partikel-partikel kecil untuk dapat dicerna lebih lanjut, membantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol dan vitamin yang larut dalam lemak. Garam empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kuman-kuman usus dirubah menjadi deoxycholat dan lithocholat. Sebagian besar (90 %) garam empedu dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh mukosa usus sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama feses dalam bentuk lithocholat. Absorbsi garam empedu tersebut terjadi disegmen distal dari ilium. Sehingga bila ada gangguan pada daerah tersebut misalnya oleh karena radang ataureseksi maka absorbsi garam empedu akan terganggu.

Faktor Risiko/Etiologi dan Patogenesis

Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis cairan empedu, infeksi kuman dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) sedangkan sebagian kecil kasus (10%) timbul tanpa adanya batu empedu (kolesistitis akutakalkulus). Batu biasanya menyumbat duktus sistikus yang menyebabkan stasis cairan empedu dan terjadi distensi kandung empedu. Distensi kandung empedu menyebabkan aliran darah dan limfe menjadi terganggu sehingga terjadi iskemia dan nekrosis dinding kandung empedu. Meskipun begitu, mekanisme pasti bagaimana stasis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut,sampai saat ini masih belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang dapatmencetuskan respon peradangan pada kolesistitis, seperti kepekatan cairan empedu, kolesterol, lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosadinding kandung empedu yang diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi.Peradangan yang disebabkan oleh bakteri mungkin berperan pada 50 sampai 85 persen pasien kolesistitis akut. Organisme yang paling sering dibiak dari kandung empedu para pasien ini adalah E. Coli, spesies Klebsiella, Streptococcus grup D, spesies Staphylococcus dan spesies Clostridium. Endotoxin yang dihasilkan oleh organisme – organisme tersebut dapat menyebabkan hilangnya lapisan mukosa, perdarahan, perlekatan fibrin, yang akhirnya menyebabkan iskemia dan selanjutnya nekrosis dinding kandung empedu.

Kolesistitis akut akalkulus terdapat pada 10 % kasus. Peningkatan resiko terhadap perkembangan kolesistitis akalkulus terutama berhubungan dengan trauma atau luka bakar yang serius, dengan periode pascapersalinan yang menyertai persalinan yang memanjang dan dengan operasi pembedahan besar nonbiliaris lainnya dalam periode pascaoperatif. Faktor lain yang mempercepat termasuk vaskulitis, adenokarsinoma kandung empedu yang mengobstruksi, diabetes mellitus, torsi kandung empedu, infeksi bakteri kandung empedu(misalnya Leptospira, Streptococcus, Salmonella atau Vibrio cholera) dan infeksi parasit kandung empedu. Kolesistitis akalkulus mungkin juga tampak bersama dengan berbagai penyakit sistemik lainnya (sarkoidosis, penyakit kardiovaskuler,sifilis, tuberkulosis, aktinomises). Selain itu, dapat timbul juga pada pasien yang dirawat cukup lama yang mendapat nutrisi secara parenteral. Hal ini dapat terjadi karena kandung empedu tidak mendapatkan stimulus dari kolesistokinin (CCK) yang berfungsi untuk mengosongkan kantong empedu, sehingga terjadi statis dari cairan empedu.

Tanda dan Gejala Klinis

Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut di sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan, takikardia serta kenaikan suhu tubuh. Keluhan tersebut dapat memburuk secara progresif. Kadang – kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda. Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan inflamasi yang ringan sampai dengan gangren atau perforasi kandung empedu. Sekitar 60 – 70% pasien melaporkan adanya riwayat seranganyang sembuh spontan. Tanda peradangan peritoneum seperti peningkatan nyeri dengan penggetaran atau pada pernapasan dalam dapat ditemukan. Pasien mengalami anoreksia dan sering mual. Muntah relatif sering terjadi dan dapat menimbulkan gejala dan tanda deplesi volume vaskuler dan ekstraseluler. Pada pemeriksaan fisis, kuadran kanan atas abdomen hampir selalu nyeri bila dipalpasi. Pada seperempat sampai separuh pasien dapat diraba kandung empedu yang tegang danmembesar. Inspirasi dalam atau batuk sewaktu palpasi subkosta kudaran kananatas biasanya menambah nyeri dan menyebabkan inspirasi terhenti (tandaMurphy). Ketokan ringan pada daerah subkosta kanan dapat menyebabkan peningkatan nyeri secara mencolok. Nyeri lepas lokal di kuadran kanan atas sering ditemukan, juga distensi abdomen dan penurunan bising usus akibat ileus paralitik, tetapi tanda rangsangan peritoneum generalisata dan rigiditas abdomen biasanya tidak ditemukan, asalkan tidak ada perforasi. Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl). Apabila konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatik. Pada pasien – pasien yang sudah tua dan dengan diabetes mellitus, tanda dangejala yang ada tidak terlalu spesifik dan kadang hanya berupa mual saja. Walaupun manifestasi klinis kolesistitis akalkulus tidak dapat dibedakan dengan kolesistitis kalkulus, biasanya kolesistitis akalkulus terjadi pada pasien dengan keadaan inflamasi kandung empedu akut yang sudah parah  walaupun sebelumnya tidak terdapat tanda – tanda kolik kandung empedu. Biasanya pasien sudah jatuh ke dalam kondisi sepsis tanpa terdapat tanda – tanda kolesistitis akutyang jelas sebelumnya.

2.5 . Diagnosis Banding

Keterlambatan penegakkan diagnosis kolesistitis akut, dapat menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas pasien. Pada pasien – pasien yangdirawat di ICU, kecurigaan terhadap timbulnya kolestitis akut akalkulus harus dipertimbangkan bila telah terdapat tanda dan gejala, hal ini untuk mencegahterjadinya perburukan kondisi pasien. Diagnosis banding untuk nyeri perut kanan atas yang tiba – tiba, perlu dipikirkan seperti penjalaran nyeri saraf spinal, kelainan organ di bawahdiafragma seperti appendiks yang retrosekal, sumbatan usus, perforasi ulkus peptikum, pankreatitis akut, pielonefritis dan infark miokard. Pada wanita hamil kemungkinannya dapat preeklampsia, appendisitis dan kolelitiasis. Pemeriksaan lebih lanjut dan penanganan harus dilakukan segera karena dapat mengancam nyawa ibu dan bayi.

2.6 . Diagnosis

Diagnosis kolesistitis akut biasanya dibuat beradasarkan riwayat yang khas dan pemeriksaan fisik. Trias yang terdiri dari nyeri akut kuadran kanan atas, demam dan leukositosis sangat sugestif. Biasanya terjadi leukositosis yang berkisar antara 10.000 sampai dengan 15.000 sel per mikroliter dengan pergeseran ke kiri pada hitung jenis. Bilirubin serum sedikit meningkat [kurang dari 85,5µmol/L (5mg/dl)] pada  45 % pasien, sementara 25 % pasien mengalami peningkatan aminotransferase serum (biasanya kurang dari lima kali lipat). Pemeriksaan alkali phospatase biasanya meningkat pada 25 % pasien dengan kolesistitis. Pemeriksaan enzim amilase dan lipase diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pankreatitis, namun amilase dapat meningkat pada kolesistitis. Urinalisis diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pielonefritis. Apabila keluhan bertambah berat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu. Pemindaian saluran empedu dengan radionuklida (mis. HDA) dapat memberikan konfirmasi bila pada pemeriksaan pencitraan hanya tampak duktus kandung empedu tanpa visualisasi kandung empedu. Foto polos abdomen tidak dapat memperlihatkan gambaran kolesistitis akut. Hanya pada 15 % pasien kemungkinan dapat terlihat batu tidak tembus pandang (radiopak) oleh karena mengandung kalsium cukup banyak. Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila ada obstruksi sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat untuk kolesistitis akut. Gambaran adanya kalsifikasi diffus dari kandung empedu (empedu porselain)menunjukkan adanya keganasan pada kandung empedu.

Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) sebaiknya dikerjakan secara rutin dan sangat bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu ekstra hepatik. Nilai kepekaan dan ketepatan USG mencapai 90 – 95%. Adapun gambaran di USG yang pada kolesistitis akut diantaranya adalah cairan perikolestik, penebalan dinding kandung empedu lebih dari 4 mm dan tanda sonographic Murphy. Adanya batu empedu membantu penegakkan diagnosis.

Sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan CT scan abdomen dan MRI dilaporkan lebih besar dari 95%. Pada kolesistitis akut dapat ditemukan cairan perikolestik, penebalan dinding kandung empedu lebih dari 4mm, edema subserosa tanpa adanya ascites, gas intramural dan lapisan mukosa yang terlepas. Pemeriksaan dengan CT – scan dapat memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada pemeriksaan USG.

Endoscopic Retrogard Cholangiopancreatography (ERCP) dapat digunakan untuk melihat struktur anatomi bila terdapat kecurigaan terdapat batu empedu di duktus biliaris komunis pada pasien yang beresiko tinggi menjalani laparaskopi kolesistektomi .

Pada pemeriksaan histologi, terdapat edema dan tanda – tanda kongesti pada jaringan. Gambaran kolesistitis akut biasanya serupa dengan gambaran kolesistitis kronik dimana terdapat fibrosis, pendataran mukosa dan sel – sel inflamasi seperti neutrofil. Terdapat gambaran herniasi dari lapisan mukosa yang disebut dengan sinus Rokitansky-Aschoff. Pada kasus – kasus lanjut dapat ditemukan gangren dan perforasi.

Tatalaksana

Terapi konservatif

Walaupun intervensi bedah tetap merupakan terapi utama untuk kolestasisakut dan komplikasinya, mungkin diperlukan periode stabilisasi di rumah sakit sebelum kolesistektomi. Pengobatan umum termasuk istirahat total, perbaiki status hidrasi pasien, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, koreksi elektrolit, obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodik. Pemberian antibiotik pada fase awal sangat penting untuk mencegah komplikasi seperti peritonitis, kolangitis dan septisemia. Golongan ampisilin, sefalosporin dan metronidazol cukup memadai untuk mematikan kuman – kuman yang umum terdapat pada kolesistitis akut seperti  E. Coli, Strep. Faecalis dan Klebsiela, namun pada pasien diabetes dan pada pasien yang memperlihatkan tanda sepsis gram negatif, lebih dianjurkan pemberian antibiotik.Berdasarkan rekomendasi Sanford, dapat diberikan ampisilin/sulbactamdengan dosis 3 gram / 6 jam, IV, cefalosporin generasi ketiga atau metronidazole dengan dosis awal 1 gram, lalu diberikan 500 mg / 6 jam, IV. Pada kasus – kasus yang sudah lanjut dapat diberikan imipenem 500 mg / 6 jam, IV. Bila terdapat mual dan muntah dapat diberikan anti – emetik atau dipasang nasogastrik tube.Pemberian CCK secara intravena dapat membantu merangsang pengosongankandung empedu dan mencegah statis aliran empedu lebih lanjut. Pasien – pasien dengan kolesistitis akut tanpa komplikasi yang hendak dipulangkan harus dipastikan tidak demam dengan tanda – tanda vital yang stabil, tidak terdapat tanda – tanda obstruksi pada hasil laboratorium dan USG, penyakit – penyakit lainyang menyertai (seperti diabetes mellitus) telah terkontrol. Pada saat pulang, pasien diberikan antibiotik yang sesuai seperti Levofloxasin 1 x 500 mg PO danMetronidazol 2 x 500 mg PO, anti-emetik dan analgesik yang sesuai.

Terapi bedah

Saat kapan dilaksanakan tindakan kolesistektomi masih diperdebatkan, apakah sebaiknya dilakukan secepatnya (3 hari) atau ditunggu 6 – 8 minggu setelah terapi konservatif dan keadaaan umum pasien lebih baik. Sebanyak 50 % kasus akan membaik tanpa tindakan bedah. Ahli bedah yang pro operasi dini menyatakan, timbul gangren dan komplikasi kegagalan terapi konservatif dapat dihindarkan dan lama perawatan di rumah sakit menjadi lebih singkat dan biaya dapat ditekan. Sementara yang tidak setuju menyatakan, operasi dini akan menyebabkan penyebaran infeksi ke rongga peritoneum dan teknik operasi lebih sulit karena proses infalamasi akut di sekitar duktus akan mengaburkan anatomi. Namun, kolesistostomi atau kolesistektomi darurat mungkin perlu dilakukan pada pasien yang dicurigai atau terbukti mengalami komplikasi kolesistitis akut, misalnya empiema, kolesistitis emfisematosa atau perforasi. Pada kasus kolesistitis akut nonkomplikata, hampir 30 % pasien tidak berespons terhadap terapi medis dan perkembangan penyakit atau ancaman komplikasi menyebabkan operasi perlu lebih dini dilakukan (dalam 24 sampai 72 jam).

Komplikasi teknis pembedahan tidak meningkat pada pasien yang menjalani kolesistektomi dini dibanding kolesistektomi yang tertunda. Penundaan intervensi bedah mungkin sebaiknya dicadangkan untuk pasien yang kondisi mediskeseluruhannya memiliki resiko besar bila dilakukan operasi segera dan pasienyang diagnosis kolesistitis akutnya masih meragukan.Kolesistektomi dini/segera merupakan terapi pilihan bagi sebagian besar  pasien kolesistitis akut. Di sebagian besar sentra kesehatan, angka mortalitasuntuk kolesistektomi darurat mendekati 3 %, sementara resiko mortalitas untuk kolesistektomi elektif atau dini mendekati 0,5 % pada pasien berusia kurang dari 60 tahun. Tentu saja, resiko operasi meningkat seiring dengan adanya penyakit pada organ lain akibat usia dan dengan adanya komplikasi jangka pendek atau jangka panjang penyakit kandung empedu. Pada pasien kolesistitis yang sakit berat atau keadaan umumnya lemah dapat dilakukan kolesistektomi dan drainase selang terhadap kandung empedu. Kolesistektomi elektif kemudian dapat dilakukan pada lain waktu.

Sejak diperkenalkan tindakan bedah kolesistektomi laparoskopik diIndonesia ada awal 1991, hingga saat ini sudah sering dilakukan di pusat – pusat bedah digestif. Di luar negeri tindakan ini hampir mencapai angka 90% dariseluruh kolesitektomi. Konversi ke tindakan kolesistektomi konvensional sebesar 1,9% kasus, terbanyak oleh karena sukar dalam mengenali duktus sistikus yang diakibatkan perlengketan luas (27%), perdarahan dan keganasan kandung empedu. Komplikasi yang sering dijumpai pada tindakan ini yaitu trauma saluran empedu (7%), perdarahan, kebocoran empedu. Menurut kebanyakan ahli bedah tindakan kolesistektomi laparoskopik ini sekalipun invasif mempunyai kelebihan seperti mengurangi rasa nyeri pasca operasi. Menurunkan angka kematian, secara kosmetik lebih baik, memperpendek lama perawatan dirumah sakit dan mempercepat aktivitas pasien. Padawanita hamil, laparaskopi kolesistektomi terbukti aman dilakukan pada semua trimester. Adapun beberapa kontraindikasi dari laparoskopi kolesistektomi diantaranya adalah:

  • Resiko tinggi terhadap anastesi umum
  • Tanda – tanda perforasi kandung empedu seperti abses, fistula dan peritonitis
  • Batu empedu yang besar atau dicurigai keganasan
  • Penyakit hati terminal dengan hipertensi portal dan gangguan sistem pembekuan

 

Komplikasi kolesistitis

Empiema dan hidrops

Empiema kandung empedu biasanya terjadi akibat perkembangan kolesistitis akut dengan sumbatan duktus sistikus persisten menjadi superinfeksi empedu yang tersumbat tersebut disertai kuman – kuman pembentuk pus. Biasanya terjadi pada pasien laki – laki dengan kolesistitis akut akalkulus dan juga menderita diabetes mellitus. Gambaran klinis mirip kolangitis dengan demam tinggi, nyeri kuadran kanan atas yang hebat, leukositosis berat dan sering keadaan umum lemah. Empiema kandung empedu memiliki resiko tinggi menjadi sepsisgram negatif dan/atau perforasi. Diperlukan intervensi bedah darurat disertai perlindungan antibiotik yang memadai segera setelah diagnosis dicurigai. Hidrops atau mukokel kandung empedu juga terjadi akibat sumbatan berkepanjangan duktus sistikus biasanya oleh sebuah kalkulus besar. Dalam keadaan ini, lumen kandung empedu yang tersumbat secara progresif mengalami peregangan oleh mukus (mukokel) atau cairan transudat jernih (hidrops) yang dihasilkan oleh sel – sel epitel mukosa. Pada pemeriksaan fisis sering teraba massa tidak nyeri yang mudah dilihat dan diraba menonjol dari kuadran kananatas menuju fossa iliaka kanan. Pasien hidrops kandung empedu sering tetapi asimtomatik, walaupun nyeri kuadran kanan atas kronik juga dapat terjadi. Kolesistektomi diindikasikan, karena dapat timbul komplikasi empiema, perforasiatau gangren

Gangren dan perforasi

Gangren kandung empedu menimbulkan iskemia dinding dan nekrosis jaringan bebercak atau total. Kelainan yang mendasari antara lain adalah distensi berlebihan kandung empedu, vaskulitis, diabetes mellitus, empiema atau torsi yang menyebabkan oklusi arteri. Gangren biasanya merupakan predisposisi perforasi kandung empedu, tetapi perforasi juga dapat terjadi pada kolesistitis kronik tanpa gejala atau peringatan sebelumnya abses. Perforasi lokal biasanya tertahan dalam omentum atau oleh adhesi yang ditimbulkan oleh peradangan berulang kandung empedu. Superinfeksi bakteri pada isi kandung empedu yang terlokalisasi tersebut menimbulkan abses. Sebagian besar pasien sebaiknya diterapi dengan kolesistektomi, tetapi pasien yang sakit berat mungkin memerlukan kolesistektomi dan drainase abses. Perforasi bebas lebih jarang terjadi tetapi menyebabkan angka kematian sekitar 30%. Pasien ini mungkin memperlihatkan hilangnya secara transien nyeri kuadran kanan atas karena kandung empedu yang teregang mengalami dekompresi, tetapi kemudian timbul tanda peritonitis generalisata.

Pembentukan fistula dan ileus batu empedu

Fistulisasi dalam organ yang berdekatan melekat pada dinding kandung empedu mungkin diakibatkan dari inflamasi dan pembentukan perlekatan. Fistula dalam duodenum sering disertai oleh fistula yang melibatkan fleksura hepatika kolon, lambung atau duodenum, dinding abdomen dan pelvis ginjal. Fistula enterik biliaris “bisu/tenang” yang secara klinis terjadi sebagai komplikasi kolesistitis kronik pernah ditemukan pada 5 % pasien yang menjalanikolesistektomi. Fistula kolesistoenterik asimtomatik mungkin kadang didiagnosis dengan temuan gas dalam percabangan biliaris pada foto polos abdomen. Pemeriksaan kontras barium atau endoskopi saluran makanan bagian atas atau kolon mungkin memperlihatkan fistula, tetapi kolesistografi oral akan hampir tidak pernah menyebabkan opasifikasi baik kandung empedu atau saluran fistula. Terapi pada pasien simtomatik biasanya terdiri dari kolesistektomi, eksplorasi duktus koledokus dan penutupan saluran. Ileus batu empedu menunjuk pada obstruksi intestinal mekanik yangdiakibatkan oleh lintasan batu empedu yang besar ke dalam lumen usus. Batu tersebut biasanya memasuki duodenum melalui fistula kolesistoenterik pada tingkat tersebut. Tempat obstruksi oleh batu empedu yang terjepit biasanya padakatup ileosekal, asalkan usus kecil yang lebih proksimal berkaliber normal. Sebagian besar pasien tidak memberikan riwayat baik gejala traktus biliarissebelumnya maupun keluhan kolesistitis akut yang sugestif atau fistulisasi.

Batu yang berdiameter lebih besar dari 2,5 cm dipikirkan memberi kecenderungan pembentukan fistula oleh erosi bertahap melalui fundus kandungempedu. Pemastian diagnostik ada kalanya mungkin ditemukan foto polos abdomen (misalnya obstruksi usus-kecil dengan gas dalam percabangan biliaris dan batu empedu ektopik berkalsifikasi) atau menyertai rangkaian gastrointestinal atas (fistula kolesistoduodenum dengan obstruksi usus kecil pada katup ileosekal). Laparotomi dini diindikasikan dengan enterolitotomi dan palpasi usus kecil yang lebih proksimal dan kandung empedu yang teliti untuk menyingkirkan batu lainnya.

Komplikasi pascakolesistektom

Komplikasi dini

Komplikasi dini setelah kolesistektomi adalah atelektasis dan gangguan paru lainnya, pembentukan abses (sering subfrenik), perdarahan eksterna daninterna, fistula biliaris-enterik dan kebocoran empedu. Ikterus mungkin mengisyaratkan absorpsi empedu dari suatu sumber intraabdomen akibat kebocoran empedu atau sumbatan mekanis duktus koledokus oleh batu, bekuan darah intraduktus atau tekanan ekstrinsik. Untuk mengurangi insidensi komplikasi dini tersebut secara rutin dilakukan kolangiografi intraoperatif sewaktukolesistektomi. Secara keseluruhan, kolesistektomi merupakan operasi yang sangat berhasil yang menghasilkan kesembuhan lengkap atau hampir lengkap atas gejala pada 75 sampai 90 persen pasien. Penyebab paling sering pada gejala pasca kolesistektomi yang menetap adalah adanya gangguan ekstrabiliaris yang tidak diketahui (misalnya esofagitis refluks, ulkus peptikum, sindrom pasca gastrektomi, pankreatitis atau sindroma usus iritabel). Namun, pada sebagiankecil pasien terdapat gangguan duktus kandung empedu ekstrahepatik yang menyebabkan gejala persisten

Sindroma tunggal duktus sistikus

Tanpa batu yang tampak secara kolangiografik, gejala kelainan mirip kolik  biliaris atau kolestitis pada pasien pasca kolesistektomi ini sering diperkirakandisebabkan oleh gangguan pada sisa duktus sistikus yang panjang (>1 cm)(sindroma tunggal duktus sistikus). Namun, penelitian yang cermat memperlihatkan bahwa keluhan pasca kolesistektomi pada hampir semua pasien yang kompleks gejalanya semula diduga timbul akibat adanya tunggal duktus sistikus yang panjang juga dapat disebabkan oleh sebab lain. Dengan demikian, perlu dilakukan pemeriksaan cermat mengenai faktor lain yang menyebabkan gejala pasca kolesistektomi sebelum menyatakannya sebagai sindroma tunggal duktus sistikus.

Katarsis dan gastritis akibat garam empedu

Pasien pascakolesistektomi mungkin mempunyai gejala dan tanda gastritis, yang dihubungkan dengan refluks empedu duodenogastrik. Namun, data kuat yang menghubungkan peningkatan insidensi gastritis empedu dengan pembedahan penyingkiran kandung empedu tidak cukup. Demikian pula, kejadian diare responsif – kolestiramin pada sejumlah kecil pasien yang menyertai kolesistektomi dihubungkan dengan perubahan sirkulasi kandung empedu enterohepatik.

Prognosis

Pada kasus kolesistitis akut tanpa komplikasi, perbaikan gejala dapat terlihat dalam 1 – 4 hari bila dalam penanganan yang tepat. Penyembuhan spontan didapatkan pada 85% kasus, sekalipun kadang kandung empedu menjadi tebal,fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang pula, menjadi kolesistitis rekuren. Kadang – kadang kolesistitis akut berkembang secara cepat menjadi gangren, empiema dan perforasi kandung empedu, fistel, abses hati atau peritonitis umum pada 10 – 15% kasus. Bila hal ini terjadi, angka kematian dapat mencapai 50 – 60%. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian antibiotik yang adekuat pada awal serangan. Pasien dengan kolesistitis akut akalkulus memiliki angka mortalitas sebesar 10 – 50%. Tindakan bedah pada pasien tua (>75 tahun) mempunyai prognosis yang jelek di samping kemungkinan banyak timbul komplikasi pasca bedah.

me as a Coass

14sh98k

2 tahun sudah kulalui sebagai koas dan sekarang itu semua sudah kulalui. Apakah kalian tahu arti coass (baca : koas)? Co-asisten, yang artinya asistennya asisten (bahasa kasarnya  pembantunya pembantu :P). Kebetulan di tempatku bukan dipanggil koas, tapi Dokter Muda *keren khan*. Ya itu lah yang sudah kulalui 2 tahun terakhir menjadi koas a.k.a dokter muda. Koas ini sebenernya bukan termasuk mahasiswa (karena uda dapet gelar sarjana), bukan juga pekerja (karena ga terima gaji). Koas itu merupakan salah satu langkah untuk menjadi dokter sesungguhnya. Setelah kita melewati masa pre klinik, dimana kita hanya berinteraksi dengan dosen-buku-teman, kini kita memasuki masa klinik, dimana kita mulai berinteraksi ga cuma dosen-buku-teman tapi juga ke pasien-perawat(tenaga medis)-masyarakat.Di masa koas inilah kita mulai belajar menjadi dokter yang baik dan sesungguhnya.Kita sudah boleh pake snelli (jas putih) heheheh.

Nah biar ada bayangan, aku mo kasitau sedikit tugas koas itu ngapain aja sih? Sebenernya tergantung tempat dan stase yang dilaluinya. Di tempatku, stase koas ada 14 bagian terdiri dari 5 mayor (dengan masing masing waktu 10 minggu) dan 9 minor (masing masing 5 minggu). Yang mayor itu ada : interna/ penyakit dalam, pediatrik/ anak, obsgyn/ kandungan, bedah, ilmu kesehatan masyarakat/ puskesmas. Yang minor ada : neurologi/ saraf, anestesi, gigi mulut, radiologi, mata, tht, kulit, jiwa, forensik. Ditempatku juga rumah sakit pendidikannya ga cuma 1, tapi ada beberapa bahkan sampai ke Kalimantan. Penempatan masa koas ini kadang kita undi sendiri, kadang juga dipilihin dari pihak kampus.. ya tergantung hoki lah hahahah..

Tugas dari tiap stase koas pada umumnya :

  • 1458304244297

    tempat tidur koas saat jaga malam adalah meja di nurse station 🙂

    Jaga malam (jamal). Ini biasanya dilakukan di stase mayor, kecuali IKM, ditambah dengan stase neuro dan anestesi. Jaga malam itu artinya kita stay di rumah sakit periksa dan jaga pasien. Nah jam jamal ini sebenernya tergantung tempat rumah sakitnya gimana. Pernah aku di RS daerah Cigugur cuma jaga sampai jam 9 malam lalu boleh pulang, jadi ga tidur di RS, atau di RS daerah Sukabumi sampai jam 1 malam sisanya diusir balik ke rumah. Namun kalo di rumah induk (tempat kampus aku berasal), yang namanya jamal ya dari jam 7 pagi sampe besok siang (jam 2-3 siang) kurang ebih 30 jam stay di RS dan setelah itu baru boleh pulang. Selama jamal, kita periksa pasien baru datang dan juga jagain pasien (misalnya ada pasien tiba tiba gawat kita harus segera bantu). Kemudian, jangan mentang mentang habis semalem jaga, paginya ita boleh tidur di RS.. itu salah besar. Kita tetep mengikuti kegiatan seperti biasa. Beruntunglah kalo misalnya selama jamal itu hanya sedikit pasien baru datang/ tidak ada pasien gawat sehingga kita bisa tidur gantian dengan teman jaga 2-3 jam. Namun kalo kalian muka rame/ muka gawat (dimana kalian selalu mendatangkan banyak pasien atau membuat keadaan pasien jadi gawat), kalian ga akan bisa tidur,, dan bisanya mulai curi curi waktu tidur saat presentasi case/ tutor besok pagi heheheh~~

  • Follow up dan lapor pasien. Koas sudah boleh pegang pasien di RS. Pagi-pagi sebelum jam kerja, kita sudah harus follow up (di tempatku disebutnya soap) pasien yang kita pegang. Follow up itu kita tanya ke pasiennya ada bagaimana keadaanya sekarang apakah ada perbaikan atau keluhan lain, lalu lakukan pemeriksaan fisik, kemudian tulis di status pasien itu SOAP (subjektif, objektif, assesment, planning) termasuk rencana kita dan obat obatan buat pasien ini apa di tulis di status. Follow up ini cuma pada stase mayor + minor (anestesi, neuro, mata tht, kulit, jiwa) jika ada pasien yang dirawat di RS di bagian itu. Abis kita follow up dan tulis di status pasien, saat dokter konsulen visit pasiennya kita juga harus lapor tentang apa yg tadi kita tulis. Kebijakan follow up ini sebenernya tergantung masing masing RS, ada yg 100% dilaksanakan dari SOAP-status-lapor pasien, ada yg cuma follow up aja ga harus tulis status, bahkan ada yg cuka sekedar tau atau lapor pasien aja.
  • Ikut kegiatan Poli/ jaga bangsal/ dan lainnya. Di poli sendiri, biasanya kita hanya bantu anamnesa pasien sampe konsulen datang, kemudian perhatiin apa yang konsulen butuh, dan tulis resep serta bersih bersih alat hahaha~. Kalau jaga bangsal, ya berarti kita stay di bangsal, bantu perawat kasi obat ke pasien, periksa tanda vital pasien per 6 jam, bantu mandiin pasien, bantu ganti perban dan yang pasti dia harus stay kalau kalau ada pasien gawat + lapor pasien ke konsulen lain. Lalu kegiatan lainnya misalnya ikut operasi pas stase bedah. Seringkali kalo koas itu cuma jadi observer (apalagi kalo koasnya di univ negri yang harus bersaing dengan residen bedah) yang cuma muter poto poto bagaikan butiran debu. Kalo beruntung ya jadi asisten 1 dari operator.
  • Presentasi case. Adalah suatu kegiatan ilmiah dimana koas mengambil kasus pasien yang menarik dan kemudian di presentasikan di depan dosen, dari mulai anamnesa (tanya jawab) sampe tatalaksana bahkan teorinya. Disini kita bisa berdiskusi dengan ahlinya, kenapa bisa begini begitu.. Presentasi case ini ada di semua stase.
  • Referat atau studi pustaka. Dimana koas mengumpulkan segala macam sumber jurnal pengetahuan/ textbook tentang sesuatu sebuah topik tertentu yang berasal dari stase itu. Bisa di bilang referat itu mini skripsi.. (bangga kalo koas sering ngelewatin skripsi)
  • Morning report. Dimana kita mempresentasikan kasus yang ditangani selama jamal.
  • Jurnal. Kita mengambil sebuah jurnal dan kemudian di translate ke bahasa indonesia dan kemudian dibahas dengan dosen.
  • 1458304242479

    latihan periksa pasien ke sesama koas sebelum ujian

    Bisa ambil pasien kemudian bikin status dari pasien itu kaya bikin follow up, kemudian dikumpul dan terus tanya jawab dengan dosen mengenai pasien itu + teorinya, ada juga yang bersifat praktek (mini c’ex), ada juga bentuk ujian yang isinya cuma teori aja kaya tulis esai atau pilihan ganda, jadi kaya ujian biasa. Namun sebagian besar yang namanya ujian ya kita tanya jawab langsung sama dosen kalo perlu praktekin juga gimana cara kita periksa pasien.

 

 

Nah itu tadi sebagian kecil tugas koas. Oya koas itu kerjanya ga sendiri sendiri, tapi berkelompok. Tergantung fakultas masing masing aturnya gimana, tapi kalo ditempatku semua koas dikelompokin masing masing dan akan bersama 2 tahun melewati semua stase/ siklus bersama sama. Makanya ditempaktu di 1 kelompok koas ini namanya TSS (teman sehidup semati). 1 kelompok ini terdiri dari 8-10 orang  dan orang2nya tu ditentuin oleh fakultas secara acak. Jadi kalo orangnya kamu ga suka, yaudah tetaplah bertahan selama 2 tahun seperti itu atau kamu bisa berubah sedikit demi sedikit hahahah~

koas kulittt

9 orang dengan berbeda kepribadian dipersatukan selama 2 tahun suka atau tidak.

Nah ini adalah teman TSSku.. awalnya kami hanya ber9 orang di koas tahun pertama, namun pada tahun selanjutnya kami mendapatkan TSS junior (angkatan bawah) tetap.. harusnya kita tiap stase bertemu dengan junior lain namun karena peraturannya begitu akhirnya kami jadi ber TSS 17 orang. Secara keseluruhan TSSku ini orangnya asik asik, namun ada sih segelintir orang yang eksentrik bahkan sampai dibilang aneh. Ada yang lucu, cuek, pinter, ganteng, cantik, bersuara merdu, model, pinter maen musik dll.. This is my TSS, it was called TSS Don’t Care~~

Forensik (33)

TSS don’t care saat stase forensik

Yah beginilah kehidupan koas sehari hari selama 2 tahun.. kami dilatih keras untuk menjadi dokter yang kuat mental dan fisik. Bahkan tak sedikit orang yang turun/ naik berat badannya saat koas karena stress. Beratnya kehidupan saat koas tentu akan slalu dikenang oleh dokter karena itu merupakan langkah awal dari segalanya – there is always a first time for everything – kenangan koas itu indah untuk dikenang namun tidak untuk diulang 🙂

Jual Nakayoshi Lovely dan Novel Koas

Hallo semua!! Kali ini kita kembali lagi dengan cuci gudang komik dan novel. Komik yang dijual adalah Nakayoshi Lovely sedangkan novel yang dijual adalah Buku ajar Koas Racun 1-2 dan Cerita Bodor Koas. 1 buku harganya Rp 15.000 – 20.000 saja (dapatkan potongan harga ongkir hingga 50%  dengan pembelian minimal 5 buah buku, tidak termasuk untuk komik lepasan). Silahkan diliat liat katalognya, lalu dipilih, kemudian dipesan :

  • Contact untuk pemesanan: MOHON TULIS EMAIL/LINE ID KALIAN DI KOLOM COMMENT (nanti tunggu balasan dari karena aku akan hubungi kalian lewat itu 🙂
  • Pengiriman via Pahala Kencana Express
  • Transfer : BCA
  • Barang langsung dikirim setelah transfer

NAKAYOSHI LOVELY20150801_162647-1

Nakayoshi Lovely merupakan sebuah buku yang berisi kumpulan beberapa komik lepas. berbeda dengan Nakayoshi biasa/ Cherry/ Shonen Jumps dll yang isinya cerita komik sambungan sehingga kita harus menunggu sebulan untuk menikmati chapter selanjutnya. Nakayoshi Lovely ini temanya berbeda di tiap bukunya.. Oya, sekali lagi mengingatkan harga buku Nakayoshi Lovely cuma Rp 15.000,- dengan cover masih bagus seperti baru (lagipula jika dibandingkan dengan harga komik sekarang 15rb hanya dapat 1 komik tipis, kalau Nakayoshi Lovely seharga 15rb sudah dapat beberapa komik). Nakayoshi Lovely yang aku jual temanya :

  • Strawberry
  • Orange
  • Ivy
  • Grape
  • Peach
  • Sunflower

Untuk info lebih lanjut nama pengarang, bisa liat di gambar samping. Atau boleh tanya lewat Line/ WA.

BUKU AJAR KOAS20150801_162123-1

Buku ini pas banget buat kalian yang ingin/ sedang/ sudah menjalani kehidupan sebagai mahasiswa kedokteran. Pasalnya isi buku ini mengajarkan kita bagaimana cara kita bisa bertahan sebagai mahasiswa kedokteran terutama saat belajar di rumah sakit (meskipun tidak sesungguhnya begitu). Buku ini berisi pengalaman yang bisa membuat kita tertawa ataupun belajar melewati rintangan selama KOAS. Harga buku : Rp 20.000 aja kok. Kondisi buku 80-90% dari asli.

CERITA BODOR KOAS20150801_162209-1

Buku ini setipe dengan Buku ajar koas, pas banget buat kalian yang ingin/ sedang/ sudah menjalani kehidupan sebagai mahasiswa kedokteran. Bedanya adalah buku ini ditulis oleh beberapa pengarang yang berasal dari selain fakultas kedokteran yaitu fakultas kedokteran gigi dan fakultas kedokteran hewan. Buku ini juga berisi pengalaman menarik, lucu dan absurd dari maahasiswa kedokteran. Harga buku : Rp 20.000 dengan kondisi buku 95% dari asli.

INFO :

  • Contact LINE ID : zellafransisca atau bisa lewat WHATSAPP : +62 858 8037 712 
  • Pengiriman via Pahala Kencana Express, COD : Tangerang
  • Transfer : BCA
  • Barang langsung dikirim setelah transfer

Happy Shopping

Jualan Komik serial cantik

Hai semua,, apa kabar?! Hari ini spesial banget karena hari adalah hari cuci gudang *yeeay*.

Di cuci gudang yang pertama, aku mau jualan buku komikku, karena lemari bukuku udah ga muat nampung komik2 ini. Meskipun komiknya tergolong jadul sekitar 3-7 tahun yang lalu tapi bukunya masih rapih kok, ga ada halaman yang sobek dan covernya masih mulus… Peenerbitnya asli dari m&c!, elex media, dan 3 L…

harganya juga setengah dari harga komik sekarang.

1 buku komik lepas : Rp 10.000

1 set komik : tergantung jumlah volume

Minimal pembelian 5 buku komik

Nah, silahkan temen2 liat dulu komik mana yang kira kira mau dibeli, abis itu tentuin mau beli yang mana, trus hubungi

(Serious buyer only!!) Contact untuk pemesanan: MOHON TULIS EMAIL/LINE ID KALIAN DI KOLOM COMMENT (nanti tunggu balasan dariku karena aku akan hubungi kalian lewat itu 🙂

🙂 DIBELI YA TEMAN TEMAN 🙂

I LIKE YOU SO MUCHI Like you So much

Pengarang : Nakahara An

Penerbit : Elex Media Komputindo

Harga : Rp 10.000

Tsugumi Aihara, siswi SMU kelas 1 yang sebentar lagi menginjak usianya yang ke 16. Saat lagi dimabuk cinta dengan guru sekolahnya, Takuto Nishizaki, orangtua Tsugumi baal dipindahktugaskan ke luar negri. Agar tidak berpisah dengan pak guru yang sangaaaat disukainya dan dibolehkan tinggal di Jepang, Tsugumi mendapat ide gila… menikah dengan pak guru !!

OPEN SESAME

open sesamePengarang : Hiromu Muto

Penerbit : m&c!

Harga : Rp 10.000

Ruka, anak yatim piatu, kabur dari rumah neneknya yang tidak mengakuinya sebagai cucu. Dalam perantauannya, dia dipungut oleh Kisaragi. Ternyata Kisaragi tidak mau memberi Ruka makan dan tidur gratis egitu saja. Ruka harus bekerja di tempat Kisaragi, bekerja di sebuah taman kanak-kanak yang muridnya mengalami nasib sama seperti dirinya ….

FALLEN SNOW

Pengarang : Mihona FujiiFallen snow

Penerbit : m&c

Harga : Rp 10.000

 

Banyak anak perempuan yang iri pada Nanako. Nanako adalah cewek yang berhasil mendapatkan cinta Tachan, cowok kelas 3 yang populer di sekolahnya. Namun kini hati Nanako malah terpaut pada Akira, yang juga adalah adik kandung Tachan…

MY CLIENT AND ME

my client and mePengarang : Yutaka Tachibana

Penerbit : m&c

Harga : Rp 10.000

 

Demi membayar hutang uang kakakku yang banyak, segala pekerjaan kulakukan… sampai-sampai menjadi bodyguard untuk teman sekelasku pun kulakukan. Memangnya kenapa dia sampai butuh bodyguard ya?? Seperti orang terkenal saja… Atau jangan jangan dia itu……….

SAY IT, MARLIN-CHAN!

Pengarang : Obayashi MiyukiMarlin

Penerbit : m&c

Harga : Rp 10.000

 

Marlin cantik banget, terkenal di sekolah dan di kotanya. Semua cowok naksir padanya, tapi lucunya, Marlin belum punya pacar. Ternyata diam diam, Marlin suka dengan teman sekelasnya, Matsukawa. Cowok ini beda dari cowok-cowok lainnya. Marlin ingin bisa dekat dengannya… tapi kok Matsukawa dingin sekali ya…

 

LOVELY DECORATION

lovely decorationPengarang : Igarashi Kaoru

Penerbit : Elex Media Komputindo

Harga : Rp 10.000

 

Gara-gara kerjaannya cuma makan, Anzu ditinggal ayahnya cuma berdua dengan Tsukiya, patissier yang masih belajar di toko kue milik ayah Anzu “Patisseire Ginjro”. Ayah Anzu hanya meninggalkan notes yang isinya agar mereka berusaha membuat kue yang bisa membuat pembeli bangga.. APAAAA?!

 

 

THE CLOUD MAKER

Pengarang : Nali KurobaCloud maker

Penerbit : m&c

Harga : Rp 10.000

 

Sao, turun ke dunia manusi untuk berlatih menjadi Cloud maker yang baik.di tengah usahanya menjadi Cloud maker, dia jatuh cinta pada seorang gadis. Perasaan cinta ini membuat dia terancam diusir dari khayangan… yang melarangnya jatuh cinta pada manusia selama berada di dunia manusia…

 

A HEART FOR MONEY

heart moneyPengarang : Usami Tae

Penerbit : m&c

Harga : Rp 10.000

 

Kotori yang berumur 16 tahun bekerja sangat keras untuk mencari uang. Ia punya pemikiran selama ada uang, orang akan bahagia… pada suatu hari, di hadapan Kotori tiba-tiba muncul kakek dari pihak ayahnya yang meninggal 3 tahun lalu. Kakek yang sangat kayaaa… mengatakan bahwa ia akan mewariskan hartanya kepada Kotori jika gadis itu berhasil menemukan tunangannya di SMA Yashiro!

 

CANVAS 2 : EXTRA SEASON

Pengarang : Kodama Miki

Penerbit : m&ccanvas xtra sesion

Harga : Rp 10.000

 

Housen Elis, seorang gadis yang sangat menyenangi seni, mendapat beasiswa untuk bersekolah di ibukota. Di sana, ia tinggal bersama Kamikura Hiroki yang merupakan penanggung jawab, sepupu, sekaligus guru seni sekolahnya… Hiroki dipusingkan Elis yang suka membuat ulah, yang ternyata ulah itu adalah cara untuk menarik perhatian Hiroki. Adakah cinta bersemi di antara mereka…??

 

3 COLORS SIGNAL

color signalsPengarang : Obara Shou

Penerbit : m&c

Harga : Rp 10.000

 

Rumah Hikaru, Ryuuhei dan Miyabi berdekatan, sehingga dari kecil mereka berteman akrab. Mereka berpikir hubungan mereka tidak akan berubah. Tapi, seiring dengan berlalunya waktu, sedikit demi sedikit perasaan merekaberubah. Ketika mengetahui bahwa Miyabi menyukai Ryuuhei, Hikaru menjadi bingung dengan perasaannya sendiri. Ini adalah kisah mengenai cinta segitiga diantara mereka…

 

LOVE ROOKIE

Pengarang : Nagayama Eilovely rookie

Penerbit : 3L

Harga : Rp 10.000

 

Mei, “Matsuriya” kelas 1 SMA, koordinator festival untuk memeriahkan acara sekolah. Di SMA Furaki tempatnya sekolah, terbagi menjadi kelas elit dan reguler yang hubungannya terkenal buruk sejak dulu. Tapi Mei yang berasal dari kelas reguler malah jatuh cinta terhadap Gaku, “Matsuriya” dari kelas elit….. Bagaimana bisa dia serius memikirkan cinta dan festival pada saat yang bersamaan! Tensi pun meningkat seiring cinta mereka di sekolah..

INVINCIBLE HIGH SCHOOL GIRLS

invincible high scholPengarang : Mari Asabuki

Penerbit : m&c

Harga : Rp 10.000

 

Siapa tak kenal pasangan sahabat Ayaka dan Sumire yang kompak, pemberani dan populer? Tak ada kata pacaran dalam kamus keduanya… sampai akhirnya Sumire jatuh cinta! Ayaka yang tahu rahasia pujaan Sumire, berusaha keras memisahkan mereka. Siapa yang akan dipilih Sumire? Sahabatnya atau cinta pertamanya?

 

LOVE IS ON AIR

Pengarang : Shinozuka Hiromuon air love

Penerbit : m&c

Harga : Rp 10.000

 

Miyuki namaku dan 14 tahun umurku. Tiba tiba saja terpilih jadi peserta acara Wave Boy di TV. Pasanganku Yukinari Shinobu, bintang idola yang kubenci. Aku juga harus kencan dengannya. Aku bingung… harus dengan cara apa kuhadapi dia?

 

Nah sekian komik yang ditawarkan, smoga ada yang berkenan buat diiliki oleh teman teman yaaa.. kalo ada yang tertarik ingin tanya2 atau berminat beli, silahkan TULIS EMAIL/LINE ID KALIAN DI KOLOM COMMENT (nanti tunggu balasan dariku karena pasti aku akan hubungi kalian lewat itu 🙂

🙂 DIBELI YA TEMAN TEMAN, THANK YUUUU~~~ 🙂

Jualan Komik

Hai semua,, apa kabar?! Hari ini spesial banget karena hari adalah hari cuci gudang *yeeay*. Yang pertama, aku mau jualan buku komikku, karena lemari bukuku udah ga muat nampung komik2 ini. Meskipun komiknya tergolong jadul sekitar 3-7 tahun yang lalu tapi bukunya masih rapih kok, ga ada halaman yang sobek dan covernya masih mulus… Komiknya asli terbitan M&C, elex media, dan 3L. harganya juga setengah dari harga komik sekarang. 1 buku komik lepas : Rp 10.000 1 set komik : tergantung jumlah volume Minimal pembelian 5 buku komik Nah, silahkan temen2 liat dulu komik mana yang kira kira mau dibeli, abis itu tentuin mau beli yang mana, trus bila berminat beli MOHON TULIS EMAIL/LINE ID KALIAN DI KOLOM COMMENT (nanti tunggu balasan dariku karena aku akan hubungi kalian lewat itu 🙂(Serious buyer only!!) :)DIBELI YA TEMAN TEMAN, HAPPY SHOPPING 🙂   PART 1 (KOMIK BERSAMBUNG)

I LOVE YOU SUZUKI KUN !!

PI love you Suzuki kunengarang : Ikeyamada Go

Volume : 1-13 (continued) Available Vol 4, 8, 9, 12, 13

4 remaja memasuki sekolah yang sama dan menjadi murid baru. Hikaru yang tidak dapat melepaskan pandangannya dari Sayaka yang dilihatnya sedang berakting di atap sekolah. Chihiro yang patah hati melihat kedekatan Hikaru dan Sayaka. Serta Shinobu yang berdebar debar melihat Chihiro yang sedang patah hati.. Tanpa disadari dimulailah kisah cinta 4 remaja ini. Kisah cinta termegah selama masa SMP baru saja dimulai !!

MY SWEET KAICHO

my sweet kaichoPengarang : Hiro Fujiwara

Volume : 1-8 (continued) Available Vol 4,6,7,8

 Misaki, ketua OSIS di SMA Seika, sangat melindungi kepentingan siswi dan berusaha membatasi kebebasan para siswa. Ternyata Misaki bekerja sambilan sebagai pelayan di sebuah cafe.. dan ia tidak ingin teman temannya mengetahui pekerjaannya. Namun, .. seorang siswa keren mengetahui rahasianya!

JEWEL OF MAGIC

Pengarang : Natsune Kawasephoto 5 Volume : 1-2 (end) Harga 1 set: Rp 20.000 Miel, gadis dengan kemampuan sihir dan bertenaga super kuat. Payahnya dia tak pandai menggunakan sihir. Semangatnya muncul untuk mengatasi kelemahan setelah bertemu Radi. Apakah benar Radi adalah Pangeran Radian, pangeran di negrinya?

WITH YOU ONLY

photo 5Pengarang : Wataru Yoshizumi Harga 1 set: Rp 20.000 Meski sudah berumur 16 tahun, Atsumu belum pernah jatuh cinta dan tidak pernah menganngap cewek itu makhluk yang manis. Sampai suatu kali, Atsumu melihat perempuan cantik di kelasnya. Ternyata ia adalah murid baru yang bernama Akane. Langsung Atsumu jatuh cinta pada pandangan pertama. Namun ternyata… Akane seorang janda!

HAPPY PARADISE

Pengarang : Iyo Takaradaphoto 5 Volume : 1-2 (end) Harga 1 set: Rp 20.000 Setelah ditinggal pergi oleh ayahnya yang terlilit hutang, Ruu memutuskan untuk mencari pekerjaan di sebuah rumah mewah. Ruu yakin jika suatu hari nanti ia bisa tinggal bersama ayahnya kembali. Ternyata rumah mewah iu dihuni oleh 3 cowok tampan dengan kepribadian yang berbeda beda. Sejak itu, dimulailah hari hari Ruu yang penuh kehebohan…

MY HAPPINESS IN YOU

Pengarang : Miki Kiratanimy happiness in you Volume : 1-2 (end) Harga 1 set: Rp 20.000 Semenjak kedua orang tuanya meninggal, hanya kak Megumi milik Mikako satu satunya. Tapi kini Megumi akan dituanngkan! Tentu saja Kak Megumi harus mendapatkan calon sepadan. Untuk itu, Mikako nekat tinggal dengan Rou sang calon tunangan, untuk menyelidiki pribadinya…   Nah jangan lupa, yang berminat silhkan TULIS EMAIL/LINE ID KALIAN DI KOLOM COMMENT (nanti tunggu balasan dariku karena aku PASTI akan hubungi kalian lewat itu 🙂

Erb’s Palsy

Mari kita belajar mengenai Erb’s palsy, yaitu salah satu kelainan yang disebabkan depresi bahu saat proses persalinan..

2.1 Anatomi Pleksus Brachialis

            erbsPleksus brakialis dibentuk dari anyaman rami ventralis yang berasal dari akar saraf servikalis kelima (C5) sampai dengan thorakalis pertama (T1). 75% populasi memiliki pola pleksus brakialis dari akar saraf C5 sampai T1, sedangkan sisanya bisa mendapat kontribusi tambahan dari C4 ataupun T2. Pleksus brakialis terdiri dari 5 akar saraf yang berasal dari rami ventralis nervus spinalis, 3 trunkus, 2 divisi, 3 fasciculus dan cabang saraf perifer.1

Saraf C5 dan C6 membentuk trunkus superior, saraf C7 membentuk trunkus medius, sedangkan saraf C8 sampai T1 membentuk trunkus inferior. Masing-masing dari trunkus memiliki 2 percabangan atau divisi ke arah ventral dan dorsal. Cabang ventral dari trunkus superior dan trunkus medius akan membentuk fasciculus lateralis. Cabang ventral trunkus inferior membentuk fasciculus medialis, sedangkan cabang dorsalis dari seluruh trunkus akan membentuk fasciculus dorsalis.5

             Fasciculus lateralis mempersarafi N.muskulokutaneus, N.medianus bagian lateral, N.pectoralis lateralis terutama ke M.pectoralis mayor. N.muskulokutaneus mempersarafi otot-otot fleksor lengan atas. Sedangkan N.medianus mempersarafi seluruh otot lengan bawah kecuali M.flexor carpi ulnaris dan caput ulna M.fleksor digitorum profundus dan mempersarafi otot-otot thenar, serta saraf kulit tangan 3,5 jari lateral vola manus dan kuku 3,5 jari.

            Fasciculus medialis bercabang menjadi N.kutaneus brachii medialis yang mempersarafi kulit lengan atas, N.kutaneus antebrachii medialis yang mempersarafi kulit lengan bawah, N.medianus bagian medial, dan N.ulnaris. N.ulnaris mengurus dua otot lengan bawah dan mengurus otot-otot hypothenar serta saraf kulit vola manus dan dorsum manus.

Fasciculus dorsalis bercabang menjadi N.axillaris, N.radialis, N.thoracodorsalis yang mempersarafi M.latissimus dorsi, N.subscapularis superior yang mempersarafi otot M.subscapularis, dan N.subscapularis inferior yang mempersarafi M.teres mayor. N.axillaris mempersarafi M.deltoideus dan M.teres minor, serta berakhir sebagai saraf kulit. Sedangkan N.radialis mengurus seluruh otot ekstensor lengan dan tangan dan mengurus kulit dorsum manus 2,5 jari lateral.

Cabang-cabang saraf pendek dari pleksus brakialis antara lain N.thoracalis longus yang mempersarafi M.serratus anterior, N.dorsalis scapulae yang mempersarafi M.levator scapulae, N.suprascapularis yang mempersarafi M.supraspinatus.

2.2. Definisi

Erb’s palsy merupakan lesi pleksus brakialis bagian atas karena cidera yang diakibatkan perpindahan kepala yang berlebihan dan depresi bahu pada sisi yang sama saat kelahiran.sehingga menyebabkan traksi yang berlebihan bahkan robeknya akar saraf C5 dan C6 dari pleksus brakialis.6

2.3 Epidemiologi

            Menurut WHO prevalensi terjadinya OBPP sekitar 1-2% dengan jumlah yang lebih banyak berada pada negara berkembang.7 Angka insiden Erb’s palsy yang melibatkan saraf C5 dan C6 mencapai 40% sampai 50% dari semua kasus OBPP, sedangkan yang melibatkan saraf C5, C6, dan C7 mencapai 20% sampai 25% kasus OBPP.4    

2.4 Faktor Predisposisi dan Etiologi

Faktor predisposisi terjadinya OBPP dikelompokkan menjadi 3 yaitu faktor maternal, faktor saat kelahiran dan faktor dari janin. Foad et al menunjukkan 46% bayi yang lahir dengan OBPP memiliki lebih dari 1 fakor risiko OBPP, sedangkan 54% kasus tidak diketahui faktor risiko  OBPP.1

Faktor maternal yang paling  berisiko terjadinya OBPP antara lain diabetes gestasional dan peningkatan berat badan berlebihan saat hamil. Diabetes gestasional dan peningkatan berat badan ibu yang berlebihan saat hamil dianggap berkontribusi dalam fetal makrosomia.8 Faktor maternal lain yang berisiko terjadi OBPP antara lain multiparitas.

distosia bahu Faktor saat kelahiran yang bisa menyebabkan OBPP antara lain distosia bahu, alat bantu kelahiran seperti forsep dan vakum, kala dua memanjang atau kala dua terlalu singkat. Distosia bahu adalah tersangkutnya bahu janin sehingga sulit mengeluarkan bahu setelah kepala janin dilahirkan. Distosia bahu dan penggunaan alat bantu lahir dapat menyebabkan peregangan yang berlebihan pada pleksus brakialis bahkan robeknya akar saraf C5 dan C6 dari pleksus brakialis.6,8 Distosia bahu dapat meningkatkan risiko terjadinya OBPP 100 kali beih besar, sedangkan pengguanaan alat bantu kelahiran mempunyai risiko OBPP 9 kali lebih besar. Sedangkan faktor janin paling umum yang dapat menyebabkan OBPP adalah makrosomia. Bayi dengan berat lahir lebih dari 4,5kg meningkatan fakor risiko OBPP 14 kali. Faktor janin lainnya seperti presentasi bokong atau kaki, fraktur tulang iga pertama atau fraktur klavikula.

2.5 Manifestasi Klinis

erbs 3 Manifestasi klinis dari Erb’s palsy antara lain lengan terlihat lemas dengan bahu mengalami internal rotasi, ekstensi siku secara penuh, lengan bawah mengalami pronasi, jari-jari dan pergelangan tangan mengalami fleksi. Posisi sperti ini sering disebut porter/ waiter tip. Bahu mengalami adduksi karena kelumpuhan otot deltoid dan supraspinatus, otot pektoralis dan subscapularis masih aktif, inaktif otot infraspinatus dan teres minor menyebabkan bahu mengalami internal rotasi.2,7

Ekstensi siku disebabkan gaya gravitasi dan kelumpuhan otot fleksor siku yaitu otot bisep, brakialis dan brakioradialis. Tidak aktifnya otot bisep dan otot otot supinasi menyebabkan posisi pronasi pada lengan bawah. Apabil saraf C7 ikut terlibat maka tidak ada bagian ekstrinsik pergerlangan tangan dan ekstensor jari yang menyebabkan unopposed finger dan fleksi pergelangan tangan yang dapat mengakibatkan extrinsic finger flexor tightness.2

Ada 4 jenis cidera OBPP yaitu avulsi, ruptur, neuroma dan neurapraksia. Avulsi terjadi karena robeknya saraf dari spinal cord. Cidera avulsi merupakan cidera saraf yang paling serius diantara ketiga cidera lainnya. Avulsi dapat diperbaiki dengan cara menyambungkan kembali saraf yang robek dengan donor dari saraf lain. Ruptur terjadi karena adanya peregangan yang berlebihan sehingga saraf tersebut robek. Cidera ruptur tidak bisa sembuh dengan sendirinya. Neuroma terjadi karena cidera peregangan yang menyebabkan beberapa saraf rusak dan menimbulkan jaringan parut yang dapat menekan saraf lain yang masih sehat. Neuroma ini dapat menghilang dengan sendirinya. Neurapraksia merupakan jenis cidera yang paling sering terjadi. Neurapraksia merupakan cidera peregangan yang tidak menyebabkan robeknya saraf. Neurapraksia dapat sembuh dengan sendirinya biasanya dalam waktu 3 bulan.5

2.6 Diagnosis

            Untuk mendiagnosa OBPP pada bayi baru lahir, dapat dilihat dari manifestasi klinisnya berupa tidak adanya respon motorik yang normal pada otot-otot ekstremitas atas, seperti tidak adanya refleks menggenggam dan refeks moro asmetris. Namun agak sulit untuk menentukan diagnosis otot yang mengalami kelumpuhan karena bayi belum dapat melakukan apa yang diperintahkan.9 Selain itu bisa juga ditemukan gejala sindrom Horner (ptosis, miosis, dan anhidrosis) yang terjadi karena trauma pada lower root dan gejala ini mempunyai prognosis buruk. Jika terdapat fraktur klaivikula atau humerus, maka pada pemeriksaan fisik terdapat krepitasi dan deformitas.

Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk menentukan lokasi dan eksistensi cidera saraf seperti avulsi (cidera preganglionik) atau ruptur ekstraforaminal (cidera postganglionik). Untuk mengevaluasi intraoperatif dapat mengguanakn myelografi, CT myelografi dan MRI. Myelografi memiliki rasio true positive sebesar 84%, 4% false positive dan 12% false negative. Sedangkan CT myelografi memiliki true positive sebesar 94% dan memiliki akurasi untuk mendiagnosa avulsi sebesar 60%. MRI juga memiliki nilai true positive yang sebanding dengan CT myelografi. Pemeriksaan penunjang lainnya seperti elektromyografi (EMG). Secara teknis, pemeriksaan ini sulit dilakukan terhadap bayi. Namun pemeriksaan ini dapat membantu merencanakan prosedur operasi dan digunakan untuk menilai tingkat keparahan suatu cidera saraf.1

Mendiagnosis tingkat keparahan suatu OBPP dapat memprediksi kesembuhannya secara spontan. Menurut Michelow et al, perbaikkan spontan dapat terjadi pada usia 3 sampai 6 bulan pertama kehidupan, namun apabila dalam waktu 3 bulan otot bisep belum bisa berfungsi secara normal maka 12% memilii prognosis yang buruk. Apabila OBPP sudah mengalami perbaikkan, maka tetap mengevaluasi keadaan bahu menggunakan modified mallet system. Mallet system memiliki 5 kategori untuk menilai secara keseluruhan pergerakkan ekstremitas atas. Penilaiannya berdasarkan abduksi global, rotasi eksternal secara global, tangan ke leher, tangan ke mulut dan tangan ke belakang. Masing masing kategori ini mempunyai skala sendiri, bila grade 1 berarti ekstremitas atas belum berfungsi dengan sama sekali, sedangkan bila grade 5 berarti ekstremitas atas masih berfungsi normal.erbs 4

2.7 Tatalaksana

            Pada umumnya, bayi dengan OBPP akan mengalami perbaikkan secara spontan dalam waktu 2 sampai 3 bulan pertama kehidupan. Berdasarkan survey yang dilakukan British Pediatric, ditemukan sekitar 90% kasus Erb’s palsy dapat sembuh spontan dengan 53% kasus dapat sembuh berfungsi dengan normal atau mendekati normal, sedangkan 39% kasus lain, ekstremitas atas dapat berfungsi dengan “baik”.4  Apabila dalam 3 bulan pertama bayi dengan OBPP tidak mengalami perbaikkan, sekitar 5% sampai dengan 50% kasus akan memiliki keterbatasan gerak, penurunan kekuatan dan atrofi otot secara permanen.1 Tatalaksana untuk memperbaiki OBPP terbagi menjadi 2 yaitu, tindakan bedah dan non bedah. Tindakan non bedah dapat berupa latihan fisik dan bantuan Botolinum toxin (botox). Sedangkan untuk tindakan bedah bisa berupa  microsurgery, osteotomi, transfer tendon, capsulorraphy, dan transfer otot.5

Latihan fisik dilakukan pada kasus OBPP yang tidak disertai fraktur. Latihan fisik digunakan untuk menjaga range of movement dari sendi. Gerakan yang dilakukan dalam latihan fisik berupa gerakan-gerakan pasif terutama pada sendi glenohumeral terhadap scapulothoracic agar tidak terjadi deformitas dan kaku. Latihan fisik ini dilakukan sesering mungkin dan bisa dilakukan dengan atau tanpa bimbingan dari terapis. Selain latihan motorik, perlu dilakukan stimulasi taktil untuk melatih sensorik anggota gerak.1 Terapi non bedah lainnya dapat berupa suntikan botox. Botoks dapat digunakan terutama ke bahu untuk membantu pergerakan sendi, menyeimbangkan otot dan mencegah kontraktur serta dislokasi bahu.5

Terapi bedah mikro diindikasikan pada pasien OBPP dengan nilai Toronto Scoring kurang dari 3,5 dan berusia 3 bulan atau lebih. Toronto Test Score ini meliputi perbaikkan dari abduksi bahu, fleksi siku, ekstensi pergelangan tangan, ekstensi jari tangan dan juga ekstensi ibu jari. Masing-masing pergerakkan memiliki skala 0 yang tidak berfungsi sama sekali, sampai 2 yang berfungsi denga normal., Terapi bedah mikro meliputi perbaikkan langsung terhadap saraf yang cidera, neurolisis, nerve grafting yang biasa diambil dari kaki (Sural) dan nerve transfer dari luar saraf pleksus brakialis.1 Nerve trannsfer ini biasanya dilakukan OBPP dengan avulsi. Terapi bedah mikro ini sebaiknya dilakukan di usia 3 sampai 9 bulan.5

Terapi bedah transfer tendon dilakukan dengan cara memisahkan tendon dari tempat asalnya dan menempelkannya di tempat yang baru. Terapi transfer tendon dilakukan saat usia 1 tahun ke atas atau dewasa. Terapi ini biasanya dilakukan didaerah bahu untuk meningkatkan kemampuan mengangkat tangan, namun bisa juga dilakukan di pergelangan tangan, tangan dan lengan.

Osteotomi biasanya dilakukan pada anak-anak dengan deformitas glenohumeral yang berat. Osteotomi dapat memperbaiki fungsi esktremitas atas dengan memperbaiki posisinya. Sedangkan capsulorraphy merupakan tindakan bedah dengan mengurangi ketegangan jaringan di sekitar sendi bahu. biasanya dilakukan jika terjadi kelemahan otot terus menerus yang menyebabkan dislokasi. Transfer otot dilakukan ketika ada disfungsional otot ekstremitas atas. Otot yang digunakan untuk mengganti otot yang disfungsional biasanya otot kaki (gracilis) dari kaki pasien dan bedah ini memerlukan penyambungan pembuluh darah serta saraf, maka dari itu biasanya dilakukan di bawah mikroskop.5

2.8 Prognosis

Prognosis dari OBPP tergantung seberapa parah cidera saraf yang diderita. Apabila mengalami Erb’s palsy C5 dan C6, sekitar 90% dapat sembuh secara spontan dengan hasil 53% ekstremitas atas dapat berfungsi mendekati normal. Jika C7 ikut cidera, maka 80% pemulihan tidak baik. Jika ada gejala sindrom Horner, maka prognosis juga buruk.4

Okeee sekiann penjelasan mengenai erbs palsy,, bagi yang mau minta file lengkap seperti daftar pustakanya, silahkan isi di kolom comment aja ya,, thanks 🙂